MIRTAZAPINE

Dịch từ: Kaplan & Sadock’s pocket handbook of psychiatric drug treatment 7th (2019)

Người dịch: BS. Võ Hùng Chí

GIỚI THIỆU

Mirtazapine (Remeron) là một loại thuốc điều trị trầm cảm chủ yếu (major depression), làm tăng cả norepinephrine và serotonin mà không ảnh hưởng đáng kể lên sự tái hấp thu monoamine (như trong trường hợp các thuốc chống trầm cảm 3 vòng hoặc thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin, SSRIs) hoặc ức chế men monoamine oxidase (như trong trường hợp của phenelzine hoặc tranylcypromine). Tác dụng của mirtazapine là do sự ức chế thụ thể α2- adrenergic và chặn thụ thể serotonin sau synapse 5-HT2 và 5-HT3.

Mirtazapine làm giảm hơn là gây nôn và tiêu chảy, là do tác động của nó lên thụ thể 5-HT3. Tác dụng phụ đặc trưng bao gồm gây thèm ăn và gây ngủ. Khả năng đối vận thụ thể histamine H1 của mirtazapine giải thích cho thuộc tính gây tăng thèm ăn và gây ngủ của nó. 15-25% bệnh nhân tăng cân không mong muốn trong khi điều trị mirtazapine.

TÁC ĐỘNG DƯỢC LÝ

Mirtazapine được dùng bằng đường uống và được hấp thu nhanh chóng và hoàn toàn. Nó có thời gian bán hủy khoảng 30 giờ. Nồng độ đỉnh đạt được trong vòng 2 giờ sau khi uống và trạng thái ổn định đạt được sau 6 ngày. Độ thanh thải huyết tương có thể bị chậm lại tới 30% ở những người bị suy giảm chức năng gan, tới 50% ở những người bị suy giảm chức năng thận, chậm hơn tới 40% ở nam giới cao tuổi và chậm hơn tới 10% ở phụ nữ cao tuổi.

Cơ chế tác động của mirtazapine là đối vận thụ thể α2-adrenergic trước synapse trung ương và chặn thụ thể serotonin sau synapse 5-HT2 và 5-HT3. Đối vận thụ thể α2-adrenergic làm tăng phát xung ở các neuron norepinephrine và serotonin. Tác dụng kháng thụ thể serotonin 5-HT2 và 5-HT3 giúp làm giảm lo âu, giảm bớt mất ngủ và kích thích thèm ăn. Mirtazapine có tác dụng kháng thụ thể histamine H1 và đối kháng mức độ trung bình đối với các thụ thể α1-adrenergic và muscarinic.

CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ

Mirtazapine có hiệu quả trong điều trị trầm cảm. Với tác dụng gây ngủ mạnh, làm cho mirtazapine là một lựa chọn phù hợp dùng cho những bệnh nhân trầm cảm với mất ngủ nặng hoặc kéo dài. Một số bệnh nhân nhận thấy buồn ngủ vào ban ngày có liên quan khá rõ rệt với việc bắt đầu điều trị. Tuy nhiên, thuộc tính gây ngủ nhiều quá mức của thuốc nhìn chung sẽ giảm dần trong tuần đầu điều trị. Cùng với khuynh hướng đôi khi gây ra thèm ăn, mirtazapine thích hợp đối với bệnh nhân trầm cảm có những đặc điểm sầu uất (melancholic) như mất ngủ, sụt cân, và cáu gắt. Bệnh nhân trầm cảm người già nói riêng là một nhóm đối tượng tốt thích hợp khi dùng mirtazapine; người lớn trẻ tuổi có nhiều khả năng gặp phải các tác dụng phụ kể trên (thèm ăn, gây ngủ).

Mirtazapine có tác dụng chặn 5-HT3, một cơ chế liên quan đến các thuốc dùng để chống lại tác dụng phụ dạ dày ruột nghiêm trọng của các chất hóa trị ung thư, dẫn đến việc sử dụng mirtazapine với mục đích tương tự. Trong nhóm bệnh nhân này, gây ngủ và kích thích thèm ăn rõ ràng có thể được xem như một điều có lợi hơn là tác dụng phụ không mong muốn.

Mirtazapine thường được kết hợp với SSRIs hoặc venlafaxine để tăng thêm đáp ứng chống trầm cảm hoặc chống lại tác dụng phụ liên quan đến hệ serotonin của các thuốc khác, đặc biệt là nôn, bồn chồn/cáu gắt, và mất ngủ. Mirtazapine không có tương tác dược động học đáng kể với các thuốc chống trầm cảm khác.

THẬN TRỌNG VÀ PHẢN ỨNG KHÔNG MONG MUỐN

Ngầy ngật (somnolence), tác dụng không mong muốn thường gặp nhất, xảy ra ở hơn 50% bệnh nhân (Bảng 20-1). Do đó, bệnh nhân khi bắt đầu dùng mirtazapine nên thận trọng khi lái xe hoặc vận hành máy móc nguy hiểm và ngay cả khi ra khỏi giường vào ban đêm. Tác dụng không mong muốn này giải thích vì sao mirtazapine hầu như luôn được dùng trước khi ngủ. Mirtazapine làm tăng tác dụng gây ngủ của các chất ức chế hệ thần kinh trung ương khác, vì vậy nên tránh dùng các thuốc kê toa hoặc không kê toa có khả năng gây ngủ và rượu trong quá trình sử dụng mirtazapine. Mirtazapine cũng gây chóng mặt ở 7% bệnh nhân. Không có tình trạng tăng nguy cơ co giật. Hưng cảm và hưng cảm nhẹ xuất hiện trong các thử nghiệm lâm sàng với tỉ lệ tương đương với các thuốc chống trầm cảm khác.

Mirtazapine làm tăng sự thèm ăn và cũng có thể làm tăng nồng độ cholesterol trong huyết thanh lên 20% hoặc cao hơn so với giới hạn trên bình thường ở 15% bệnh nhân và tăng triglyceride lên 500 mg/dL hoặc cao hơn ở 6% bệnh nhân. Nồng độ alanine transaminase (ALT) tăng nhiều hơn 3 lần giới hạn trên mức bình thường được ghi nhận trong 2% số bệnh nhân được điều trị bằng mirtazapine, trái với 0.3% ở nhóm đối chứng giả dược.

Theo kinh nghiệm còn hạn chế (về việc sử dụng) trước khi đưa ra thị trường, số lượng tuyệt đối bạch cầu đa nhân trung tính giảm xuống còn 500/mm3 hoặc thấp hơn trong vòng 2 tháng kể từ khi bắt đầu sử dụng ở 0,3% bệnh nhân, một số biểu hiện nhiễm trùng có triệu chứng. Bất thường về huyết học này có thể hồi phục ở tất cả các trường hợp và nhiều khả năng xuất hiện khi có các yếu tố nguy cơ giảm bạch cầu trung tính khác. Tuy nhiên, việc tăng tỉ lệ tình trạng giảm bạch cầu trung tính (neutropenia) không được báo cáo trong quá trình sử dụng rộng rãi sau khi đưa ra thị trường. Mặc dù vậy, những bệnh nhân biểu hiện sốt, ớn lạnh, đau họng, loét niêm mạc, hoặc các dấu hiệu nhiễm trùng khác vẫn cần được đánh giá về mặt y khoa. Nếu phát hiện số lượng bạch cầu thấp, nên ngưng mirtazapine ngay lập tức, và theo dõi sát tình trạng bệnh nhiễm trùng.

Một số ít bệnh nhân bị hạ huyết áp tư thế trong khi dùng mirtazapine.

Bảng 20-1. Các phản ứng không mong muốn được báo cáo trong thử nghiệm lâm sàng mirtazapine

Phản ứng không mong muốn	Tỉ lệ phần trăm (%)
Ngầy ngật	54
Khô miệng	25
Tăng thèm ăn	17
Táo bón	13
Tăng cân	12
Chóng mặt	7
Đau cơ	5
Rối loạn giấc mơ	4

SỬ DỤNG TRONG THAI KÌ VÀ CHO CON BÚ

Việc sử dụng mirtazapine ở phụ nữ mang thai chưa được nghiên cứu, vì vậy không có dữ liệu nào về ảnh hưởng lên sự phát triển thai nhi và mirtazapine nên được sử dụng thận trọng trong thai kì. Vì thuốc có thể được bài tiết qua sữa mẹ, không nên dùng mirtazapine cho các bà mẹ đang cho con bú.

Vì nguy cơ làm giảm bạch cầu hạt liên quan đến sử dụng mirtazapine, việc sử dụng nên được suy xét với các dấu hiệu nhiễm trùng ở bệnh nhân. Do tác dụng gây ngủ của mirtazapine, bệnh nhân nên xác định mức độ mình bị ảnh hưởng bởi tác dụng này trước khi lái xe hoặc tham gia vào các hoạt động có thể gây nguy hiểm khác.

TƯƠNG TÁC THUỐC

Mirtazapine có thể làm tăng tác dụng gây ngủ của rượu và các benzodiazepine. Không nên dùng mirtazapine trong vòng 14 ngày kể từ khi sử dụng các thuốc ức chế men monoamine oxidase.

ẢNH HƯỞNG ĐẾN CÁC CHỈ SỐ XÉT NGHIỆM

Không có ảnh hưởng nào đến các chỉ số xét nghiệm được mô tả khi dùng mirtazapine.

LIỀU DÙNG VÀ ĐƯỜNG DÙNG

Mirtazapine có ở dạng viên nén 15-, 30-, và 45 mg. Mirtazapine cũng có dạng viên nén 15-, 30-, và 45 mg có thể nghiền ra để uống dành cho người khó nuốt toàn bộ viên thuốc. Nếu không đáp ứng ở liều khởi đầu 15 mg mirtazapine trước khi đi ngủ, có thể tăng liều thêm 15 mg mỗi 5 ngày đến liều tối đa là 45 mg trước khi đi ngủ. Có thể cần phải dùng liều thấp hơn ở người già hoặc người suy giảm chức năng gan hoặc thận.