Dành cho bác sĩ: Rối loạn stress sau sang chấn (Phần 6)

RỐI LOẠN STRESS SAU SANG CHẤN (PHẦN 6)

Dịch từ Kaplan&Sadock’ s Comprehensive Textbook of Psychiatry 10th
Người dịch: BS. Võ Hùng Chí

ĐIỀU TRỊ

Điều trị tâm lý cho người lớn mắc PTSD mạn tính

Một bài bình duyệt 70 nghiên cứu tâm lý trị liệu trên tổng số 4.761 người tham gia cho thấy rằng nhiều nghiên cứu được đánh giá là có nguy cơ sai lệch và cỡ mẫu nói chung là nhỏ với dữ liệu theo dõi hạn chế. Có bằng chứng cho thấy Trị liệu Nhận thức Hành vi tập trung vào Sang chấn (TFCBT) bao gồm PE tập trung vào việc tái-trải nghiệm sự kiện gây sang chấn thông qua việc kích hoạt lặp lại ký ức (trải nghiệm trong tưởng tượng) và yếu tố gợi nhắc hằng ngày (trải nghiệm invivo) thay vì né tránh yếu tố làm bùng phát, Trị liệu Giải nhạy cảm và Tái xử lý thông qua Hoạt động Thị giác (EMDR), bao gồm nhiều lần nhớ lại những hình ảnh đau khổ trong khi nhận đầu vào cảm giác, và trị liệu không-TFCBT bao gồm Liệu pháp lấy hiện tại làm trung tâm (PCT) tập trung vào những khó khăn trong các mối quan hệ và công việc hiện tại thay vì nghĩ về sang chấn, có hiệu quả tương đương nhau ngay sau điều trị, với một số bằng chứng TFCBT và EMDR vượt trội hơn so với trị liệu không-TFCBT trong khoảng từ 1 đến 4 tháng sau điều trị. Trị liệu riêng lẻ bằng TFCBT, EMDR, và không-TFCBT có hiệu quả hơn so với các phương pháp điều trị khác. Có bằng chứng về việc bỏ trị liệu nhiều hơn trong các nhóm điều trị tích cực. Cũng có bằng chứng cho thấy Trị liệu xử lý nhận thức (CPT) nhấn mạnh vào việc sửa đổi lại những quy kết sai lầm bao gồm sự khái quát hóa quá mức sau sang chấn xem thế giới là nguy hiểm, không thể kiểm soát và không thể đoán định được sẽ có hiệu quả đối với người lớn mắc PTSD mạn tính. Một nghiên cứu gần đây ở người trưởng thành mắc PTSD cho thấy rằng IPT, tập trung vào những kỳ vọng về vai trò trong mối quan hệ cặp đôi, cho kết quả tương đương với PE ở những bệnh nhân hoàn tất trị liệu, với tỷ lệ bỏ điều trị ít hơn trong nhóm IPT của những người tham gia có trầm cảm đồng mắc. Nghiên cứu này đặt ra câu hỏi gợi mở là “có cần thiết phải cho bệnh nhân tiếp xúc trải nghiệm ?” để điều trị thành công PTSD.

Tâm lý trị liệu đối với PTSD liên quan đến quân nhân

Một bài bình duyệt 37 nghiên cứu thử nghiệm có đối chứng thấy rằng PTSD liên quan đến quân nhân rất phức tạp và khó điều trị. Các phương pháp điều trị tập trung vào sang chấn và CPT liên quan đến cải thiện triệu chứng ở khoảng 60% cựu chiến binh, nhưng bị hạn chế bởi tỷ lệ bỏ điều trị tương đối cao và bệnh nhân được điều trị thường vẫn còn triệu chứng với hơn hai phần ba không thay đổi chẩn đoán (sau điều trị). Các phương pháp điều trị không tập trung vào sang chấn, với yêu cầu ít hơn đối với bệnh nhân và chuyên gia, mang lại một lựa chọn hợp lý so với trị liệu tập trung vào sang chấn, nhất là khi điều này dẫn đến mong muốn được duy trì chăm sóc liên tục.

Các liệu pháp tâm lý trong điều trị PTSD ở trẻ em và vị thành niên

Một bài bình duyệt 14 nghiên cứu có đối chứng, gồm 758 người tham gia bị lạm dụng tình dục, bạo lực dân sự, thảm họa thiên nhiên, bạo lực gia đình và tai nạn xe máy, kết quả không có nghiên cứu nào được đánh giá là có nguy cơ cao đối với sai lệch chọn lựa hoặc sai lệch phát hiện nhưng một số ít được đánh giá có nguy cơ cao đối với sai lệch nhớ lại, sai lệch báo cáo và sai lệch khác. Ở tất cả các liệu pháp tâm lý, có sự cải thiện nhiều hơn đáng kể trong vòng một tháng sau khi hoàn thành liệu pháp tâm lý so với nhóm đối chứng. Liệu pháp tâm lý có bằng chứng tốt nhất về hiệu quả là CBT, với sự cải thiện nhiều hơn (so với nhóm chứng) kéo dài đến một năm.

Hóa dược trị liệu đối với người lớn mắc PTSD mạn tính

Một nghiên cứu phân tích tổng hợp đã được thực hiện nhằm so sánh hiệu quả của các loại thuốc khác nhau trong điều trị PTSD. Phần lớn bằng chứng về hiệu quả ngắn hạn và dài hạn của thuốc hiện nay tìm thấy ở các SSRI, bằng chứng mạnh nhất là của sertraline và paroxetine, hai thuốc đã được FDA phê chuẩn cho cho điều trị PTSD ở người lớn. Những kết quả ban đầu đầy hứa hẹn từ venlafaxine, một thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc noradrenergic và serotonergic và risperidone, một thuốc chống loạn thần không điển hình. Thiếu bằng chứng về hiệu quả của các benzodiazepine, mặc dù chúng vẫn được sử dụng trong thực hành lâm sàng. Cuối cùng, prazosin, một thuốc đối vận alpha 1- adrenergic và các thuốc chống loạn thần không điển hình cho thấy một vài hiệu quả trong điều trị PTSD kháng trị, và prazosin cho thấy hiệu quả ban đầu trong điều trị ác mộng. Mất ngủ là phổ biến và gây mất chức năng trong PTSD mạn tính, trazadone liều thấp thích hợp hơn so với các thuốc benzodiazepine. Suvorexant, một chất đối vận orexin được phát triển gần đây hứa hẹn sẽ kiểm soát được chứng mất ngủ liên quan đến sang chấn. Những thuốc đang được nghiên cứu có đích là các endocannabinoid bao gồm các chất ức chế hydrolase amide của acid béo (FAAH), nabilone và cannabidiol, và các đích tác dụng mới khác bao gồm glutamate, yếu tố tăng trưởng thần kinh có nguồn gốc từ não (BDNF) và thụ thể oxytocin.

Điều trị hóa dược đối với PTSD đồng mắc với rối loạn sử dụng chất

Các nhà nghiên cứu đã bình duyệt những tiến bộ trong điều trị hóa dược đối với PTSD đồng mắc rối loạn sử dụng chất (SUD). Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên của sertraline không thấy được hiệu quả nói chung đối với PTSD và lệ thuộc rượu (AD) đồng mắc, mặc dù nó có thể có hiệu quả ở những người uống ít rượu. Một thử nghiệm lâm sàng khác đã chứng minh hiệu quả của cả disulfiram và naltrexone trong điều trị AD ở những người bị PTSD. Một thử nghiệm lâm sàng gần đây cho thấy rằng các chất ức chế tái hấp thu norepinephrine cũng có thể có hiệu quả trong điều trị PTSD và AD đồng mắc. Các loại thuốc noradrenergic có triển vọng đối với PTSD và SUD đồng mắc bao gồm prazosin, guafacine và atomoxetine. Các loại thuốc tác động lên hệ glutamate/GABA đầy hứa hẹn bao gồm topiramate, memantine, acamprosate, N-acetylcystein (NAC) và ketamine. Tính an toàn và hiệu quả của các loại thuốc này trong điều trị PTSD và SUD cần được kiểm định trong các thử nghiệm lâm sàng có đối chứng.

Kết hợp hóa dược trị liệu và tâm lý trị liệu trong PTSD

Các nhà nghiên cứu đã đánh giá liệu kết hợp tâm lý trị liệu với hóa dược trị liệu trong điều trị PTSD có hiệu quả hơn so với từng can thiệp riêng lẻ hay không. Bệnh nhân ở mọi lứa tuổi hoặc giới tính, mắc PTSD mạn tính hoặc khởi phát gần đầy bởi bất kỳ loại sự kiện nào liên quan đến tiêu chuẩn chẩn đoán đều được chọn vào nghiên cứu. Có bốn thử nghiệm đủ tiêu chuẩn chọn vào, một trong những thử nghiệm này (n = 24) là ở trẻ em và thanh thiếu niên. Tất cả đều đã sử dụng SSRI và PE hoặc một can thiệp nhận thức hành vi. Không có bằng chứng chắc chắn nào cho thấy điều trị kết hợp sẽ tốt hơn đơn trị liệu bằng tâm lý hoặc hóa dược trị liệu. Các tác giả kết luận rằng không đủ bằng chứng để ủng hộ hoặc bác bỏ hiệu quả của việc kết hợp tâm lý và hóa dược trị liệu so với việc sử dụng riêng từng loại can thiệp và cần phải có các thử nghiệm đối chứng lâm sàng ngẫu nhiên lớn hơn.

Các điều trị thay thế, bổ sung và không theo truyền thống

Có những bằng chứng bước đầu ủng hộ hiệu quả của châm cứu, hít thở và thư giãn cơ, thiền chánh niệm và yoga. Đối với các trị liệu dựa vào thân thể thì bằng chứng còn hạn chế, từ việc không có các nghiên cứu nào về trị liệu dựa trên cử động và trị liệu năng lượng được công bố.

Can thiệp sớm và dự phòng

Không giống như các rối loạn tâm thần khác, PTSD thường theo sau một sự kiện gây khởi phát nhất định và có điểm khởi phát rõ ràng. Hơn nữa, nhiều người tiếp xúc với sang chấn ngay sau đó tìm đến các dịch vụ chăm sóc và nhân viên trợ giúp khẩn cấp. Điều này tạo ra cơ hội duy nhất để xác định cá nhân có nguy cơ và bắt đầu các can thiệp dự phòng.

Phản ứng của mỗi người với các sự kiện gây sang chấn đi theo những quỹ đạo đặc trưng bao gồm: không có các triệu chứng kéo dài, có những xáo trộn ban và sau đó là sự hồi phục và các triệu chứng dai dẳng. Một quỹ đạo triệu chứng ít gặp hơn bao gồm sự hồi phục sớm theo sau bởi việc khởi phát chậm các triệu chứng. Những quỹ đạo này định ra hai mục tiêu cơ bản cho các can thiệp sớm: (a) giảm thiểu sự tiến triển của các triệu chứng ban đầu hoặc (b) làm tăng khả năng hồi phục ở người trải qua sang chấn có các triệu chứng ban đầu và (c) dự phòng sự xuất hiện chậm của PTSD. Các nghiên cứu nhằm giải quyết mục tiêu đầu tiên bao gồm “quản lý stress”, “chuẩn bị và đào tạo”, hoặc “hỗ trợ dựa theo nhu cầu (thực phẩm, nơi ở, liên lạc với người giúp trấn an)”, cũng như dự phòng bằng hóa dược và tâm lý liệu pháp được cung ứng ngay sau khi tiếp xúc với sang chấn. Các nghiên cứu giải quyết mục tiêu thứ hai phải xác định những người trải qua sang chấn có nguy cơ và sử dụng các quy trình can thiệp chuyên biệt.

Những can thiệp tâm lý hoặc hành vi

Tham vấn. Tham vấn tâm lý, một phương pháp được sử dụng rộng rãi trong những năm 1980-1990, nhằm mục đích phòng ngừa triệu chứng kéo dài sau sang chấn bằng cách thúc đẩy quá trình xử lý cảm xúc về sự kiện gây sang chấn. Tham vấn được thực hiện một cách không chọn lọc cho bất cứ ai trải qua một sự kiện có thể gây sang chấn. Kỹ thuật này thường gồm một phiên duy nhất trong vòng vài ngày kể từ khi tiếp xúc với sang chấn, cho cả nhóm lẫn cá nhân, và bao gồm việc giáo dục khái quát về những tác động có thể khi trải qua sang chấn, cũng như kể lại theo thời gian về sự kiện gây sang chấn gần đây. Phương pháp này có phần giá trị và vẫn còn được biết đến, và do đó có thể được kỳ vọng bởi người không chuyên khi phải đối mặt với các sự kiện gây sang chấn. Tuy nhiên, các nghiên cứu được thiết kế tốt cho thấy không có bằng chứng về tác dụng có lợi và thậm chí còn cho rằng việc tham vấn có thể tác động tiêu cực đến quá trình hồi phục. Sau bài tổng quan trên Cochrance cho kết quả tiêu cực được công bố lần đầu tiên vào năm 1997, hầu hết các hướng dẫn điều trị đã cập nhật khuyến cáo ngăn không cung cấp tham vấn tâm lý thường quy sau sang chấn dành cho người trưởng thành.

Trị liệu sớm bằng nhận thức hành vi. Liệu pháp nhận thức – hành vi (CBT) có thể gồm nhiều giai đoạn khác nhau với những mục đích riêng biệt. CBT dựa vào sự tiếp xúc, ví dụ điển hình là quy trình PE, nhằm đạt được và duy trì sự dập tắt nỗi sợ hãi thông qua tiếp xúc lặp đi lặp lại với các kích thích liên quan đến sang chấn trong một hoàn cảnh an toàn, từ đó mang lại cảm giác kiểm soát được các phản ứng và giảm bớt sự né tránh. Cách tiếp cận CBT dựa vào nhận thức nhằm thay đổi cách bệnh nhân tiếp tục phản ứng với những yếu tố gợi nhắc liên quan đến sang chấn và những giới hạn và những thói quen về mặt hành vi bắt nguồn từ trải nghiệm sang chấn, và cách nhìn nhận tiêu cực về bản thân và người khác bằng cách đặt vấn đề đối với niềm tin của bệnh nhân về ý nghĩa và mối liên hệ hiện tại của sang chấn. CBT được thực hiện trên từng cá nhân hoặc theo nhóm nhỏ, cho những người báo cáo các triệu chứng (ngoài ra không có “mục tiêu can thiệp” nào khác), và thường có một số phiên hàng tuần, bài tập về nhà và các bài tập huấn luyện in vivo. Điều trị có thể kéo dài liên tục trong hơn 3 tháng và cần có những kỹ năng quan trọng từ phía các nhà trị liệu.

CBT dựa vào sự tiếp xúc có hiệu quả làm giảm các triệu chứng PTSD trên các mẫu nghiên cứu chọn lọc. Một nghiên cứu đã được thực hiện bằng cách sử dụng phiên bản PE sửa đổi cho các nạn nhân bị hãm hiếp, bạo hành và tai nạn xe máy trong khoảng 12 giờ sau sang chấn và nhận thấy ít triệu chứng PTSD hơn ở nhóm can thiệp tại thời điểm 4 và 12 tuần sau sang chấn, chủ yếu đối với các nạn nhân bạo hành tình dục. Một nghiên cứu khác cho thấy CBT dựa vào sự tiếp xúc trong vòng 5 tuần có hiệu quả trong việc làm giảm PTSD ở những người tham gia đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán ASD. Nghiên cứu cũng cho thấy việc giảm các triệu chứng PTSD tại thời điểm 13 tháng – chứ không phải là 3 tháng, sau sự kiện gây sang chấn. Trong một nghiên cứu lớn nhất cho đến nay, các nhà nghiên cứu đã chỉ ra rằng cả CBT dựa vào lẫn không dựa vào sự tiếp xúc có hiệu quả làm giảm tỷ lệ và cường độ các triệu chứng PTSD 5 tháng sau khi tiếp xúc với sang chấn và kết quả của việc điều trị CBT trễ (bắt đầu từ 5 tháng sau sự kiện), là 9 tháng sau khi tiếp xúc với sang chấn không khác biệt với điều trị được thực hiện trong vòng một tháng xảy ra sự kiện gây sang chấn. Tuy nhiên, một nghiên cứu nhỏ thực hiện PE trong 3 tuần không tìm thấy sự cải thiện triệu chứng đáng kể ở nhóm PE so với nhóm tư vấn hỗ trợ. CBT dựa vào nhận thức cũng đã cho thấy hiệu quả trong một số nhưng không phải tất cả các nghiên cứu. Các nhà nghiên cứu đã so sánh nhóm được thực hiện CBT với nhóm mắc PTSD cấp tính được chờ đợi có kiểm soát, và thấy rằng CBT thúc đẩy hồi phục, nhưng không có sự khác biệt dài hạn.

Các cải biến của can thiệp dựa trên CBT cho kết quả khác nhau. Một nghiên cứu CBT qua điện thoại ở những bệnh nhân được đặt máy khử rung tim đã ghi nhận những cải thiện đáng kể về các triệu chứng PTSD trong nhóm CBT. Các nhà nghiên cứu đã phát triển một can thiệp tự thực hiện qua internet (Trauma TIPS – Những lời khuyên sau sang chấn) dựa trên CBT nhằm dự phòng sự khởi phát của các triệu chứng PTSD. Kết quả nghiên cứu không ủng hộ hiệu quả của Trauma TIPS.

Liệu pháp nhận thức hành vi hiện nay vẫn là chính yếu trong dự phòng sớm PTSD. Tuy nhiên, một vài cân nhắc làm cho việc triển khai CBT một cách có hệ thống trở thành vấn đề lớn. Thứ nhất, một phân tích tổng hợp về các can thiệp sớm đã chỉ ra rằng CBT chỉ hiệu quả ở những người tham gia mắc PTSD có thể chẩn đoán được tại thời điểm bắt đầu điều trị. Những kết quả khác cũng cho thấy rằng rằng người trải qua sang chấn với các triệu chứng PTSD dưới ngưỡng vẫn hồi phục dù có hay không có CBT. Hơn nữa, nghiên cứu chỉ ra rằng hiệu quả đã biết của CBT chỉ giới hạn ở những người bị bạo hành tình dục, cho thấy không có hiệu quả ở những nạn nhân bị tai nạn. Hơn nữa, những nỗ lực cung cấp các phiên bản CBT rút gọn (như điện thoại hoặc tương tác qua web) cho kết quả âm tính. Điều thú vị là các nghiên cứu không cho thấy CBT bị giảm hiệu quả khi thực hiện sau khi PTSD tiến triển (ví dụ: 6 tháng sau khi tiếp xúc với sang chấn thay vì 1 tháng). Do đó, theo những nghiên cứu hiện nay, CBT có vai trò tốt nhất như là phương pháp điều trị cho các trường hợp lâm sàng xác định, được thực hiện một cách tối ưu ở một vài thời điểm sau sự kiện gây sang chấn. Về mặt tích cực, kết quả ban đầu của CBT được duy trì theo thời gian và do đó can thiệp này gần như là phương tiện duy nhất để ngăn chặn sự tiến triển của PTSD sớm thành mạn tính. Tuy nhiên, dù với hiệu suất tối đa, CBT sớm cũng bỏ sót nhiều người trải qua sang chấn không mà bị ảnh hưởng (triệu chứng dưới ngưỡng – ND) và do đó nên được bổ sung bằng các biện pháp can thiệp “bước hai” hoặc bởi các can thiệp chuyên biệt tác động đến những người có diễn tiến bệnh theo quỹ đạo không hồi phục.

Những can thiệp hóa dược nhằm dự phòng PTSD

Đã có nhiều loại thuốc được đánh giá hiệu quả dự phòng các triệu chứng sau sang chấn. Một bài tổng quan gần đây kết luận rằng nhìn chung, có bằng chứng ở mức độ trung bình về hiệu quả của hydrocortisone và không có bằng chứng về hiệu quả của propranolol, escitalopram, temazepam và gabapentin. Lĩnh vực này nhanh chóng phát triển khi các quá trình sinh học thần kinh làm cơ sở của rối loạn bắt đầu được làm sáng tỏ bởi nhiều nghiên cứu.

Hydrocortisone. Hydrocortison đã được chứng minh là có hiệu quả đặc biệt ở những bệnh nhân chưa bao giờ được điều trị các rối loạn tâm thần. Cơ chế bên dưới vẫn chưa được hiểu rõ. Một giả thuyết cho rằng hydrocortisone có thể thúc đẩy sự dập tắt quá trình ghi nhớ (nỗi sợ – ND) thông qua tác động trong bộ gene và ngoài gene. Một số tác giả cũng tin rằng hydrocortisone ngoại sinh liều cao được sử dụng ngay sau sang chấn có thể thúc đẩy sự phục hồi nhờ tăng cường tính kết nối và khả biến synapse. Trên mô hình động vật cho thấy tăng đáng kể sự phát triển và mật độ đuôi gai, với việc tăng nồng độ BDNF và nồng độ density-95 trơ sau synapse (PSD-95) ở chuột bị stress được điều trị bằng steroid. Tăng nồng độ cortisol cũng ngăn hoạt hóa adrenergic, từ đó làm giảm quá trình điều kiện hóa nỗi sợ.

Propranolol. Propranolol là một chất đối vận beta-adrenergic đi qua được hàng rào máu não và do đó có khả năng làm giảm dòng tín hiệu adrenergic trong hệ thần kinh trung ương có liên quan đến các phản ứng phòng vệ trước mối đe dọa. Các nghiên cứu thực nghiệm về propranolol ở những đối tượng khỏe mạnh đã chỉ ra rằng sử dụng chất này trước khi tiếp xúc với tình huống có thể gây sang chấn giúp làm giảm sự ghi nhớ những thành tố gây stress từ tình huống mà không ảnh hưởng đến việc nhớ lại nói chung. Do đó, nó được xem như một thuốc hàng đầu tác động đến sự hồi tưởng về sang chấn trong PTSD. Điều trị sớm bằng Propranolol nhằm mục đích khắc phục sự củng cố các ký ức về sang chấn bằng cách ngăn chặn tác động làm tăng cường trí nhớ của các hormone stress. Do đó, về mặt lý thuyết, nó nên được dùng khởi đầu trong khi những ký ức về sang chấn được mã hóa và củng cố, tốt nhất là trong vài giờ sau sự kiện gây sang chấn. Tuy nhiên, các nghiên cứu có đối chứng trong những giờ đầu tiên sau khi trải qua sang chấn đã không cho thấy hiệu quả dự phòng của propranolol đối với các triệu chứng PTSD, mặc dù chúng được ghi nhận làm giảm các đáp ứng sinh lý với yếu tố gợi nhắc. Khoảng cách được ghi nhận giữa tác động của propranolol lên đáp ứng sinh lý với yếu tố gợi nhắc sang chấn và việc nó không có hiệu quả đối với các triệu chứng PTSD có thể được giải thích theo giả thuyết rằng bệnh sinh của PTSD không chỉ giới hạn bởi quá trình điều kiện hóa mối đe dọa qua trung gian thể hạnh nhân và có liên quan đến các vùng não và hệ thống trí nhớ khác.

Benzodiazepine. Benzodiazepine là một nhóm các chất đồng vận GABA, và do đó tăng cường quá trình lan truyền ức chế nhiều vùng não bộ. Chúng được sử dụng như các thuốc bình thần và gây ngủ nhưng cũng ảnh hưởng đến các quá trình tiềm lực dài hạn, học và nhớ. Vì vậy, chúng được cho là có khả năng làm giảm quá trình “học” quá mức xảy ra trong hoặc sau khi tiếp xúc với sang chấn. Tuy nhiên, ba nghiên cứu ở người đã chỉ ra rằng những người tham gia điều trị bằng thuốc benzodiazepine nhìn chung có kết quả xấu hơn những người không được điều trị. Một nghiên cứu “stress dã thú” trên động vật cho thấy việc sử dụng diazpam ngay sau khi tiếp xúc với tín hiệu từ động vật ăn thịt củng cố cho sự hình thành phản ứng sợ dài hạn. Mặc dù cơ chế chính xác của tác động thúc đẩy PTSD của benzodiazepines vẫn chưa được biết, nhưng có thể các thuốc này làm trở ngại cho quá trình học tập dập tắt (nỗi sợ) sau sự kiện gây sang chấn. Điều đáng suy nghĩ là những dữ liệu hiện tại về benzodiazepines dựa trên các nghiên cứu nhỏ, trong khi nhóm thuốc này lại được sử dụng rộng rãi để làm giảm tình trạng lo âu sau nhiều stress. Tuy nhiên, benzodiazepine không được khuyến cáo sử dụng điều trị hậu quả của các sự kiện gây sang chấn.

Morphine. Các nghiên cứu trên động vật cho thấy morphine có thể gây ra quên phân ly ngược chiều đối với nỗi sợ được điều kiện hóa theo bối cảnh, có thể thông qua việc làm giảm cAMP hoặc hoạt hóa thụ thể NMDA tại hồi hải mã. Các nghiên cứu quan sát trên bệnh nhân trong bệnh viện cũng cho thấy việc điều trị morphine trong vòng 48 giờ sau khi tiếp xúc với sang chấn ở các nạn nhân mắc chứng đau có thể có hiệu quả lợi ích và kết quả tương tự đã được báo cáo, trong nghiên cứu hồi cứu, trên 696 quân nhân bị thương nặng do chiến đấu. Do tính chất hồi cứu của hầu hết các nghiên cứu, cần nhiều nghiên cứu hơn để phân biệt hiệu quả đặc hiệu của morphine với tác dụng “giảm đau” nói chung. Đau sau khi trải qua sang chấn là một yếu tố dự báo mạnh mẽ của PTSD. Do đó, không rõ liệu morphine có bất kỳ giá trị dự phòng nào cho các nạn nhân gặp sang chấn mà không có triệu chứng đau cơ thể hay không.

Những cách tiếp cận khác

Oxytocin liên quan đến điều hòa stress cảm xúc, gắn kết và tham gia xã hội, và các nghiên cứu bước đầu cho thấy rằng nó có thể làm tấm đệm ngăn việc tiến triển thành PTSD khi được sử dụng ngay sau khi tiếp xúc với sang chấn. Neuropeptide Y (NPY) là chất nội tiết thần kinh khác có thể dùng cho can thiệp sớm. Một nghiên cứu trên động vật cho thấy đưa NPY vào não chuột có hiệu quả rõ rệt trong việc làm giảm sự tiến triển của các triệu chứng giống PTSD, có thể thông qua việc điều chỉnh rối loạn điều hòa trục HPA bùng phát do stress và hoạt động noradrenergic trung ương. Bên cạnh can thiệp nội tiết tố, tái huấn luyện hành vi-thần kinh cũng đang được thử nghiệm về khả năng làm giảm quá trình cảm xúc tiêu cực và tăng cường kiểm soát điều hành. Bằng chứng nổi bật về suy giảm điều hòa cảm xúc và chức năng điều hành trong PTSD có thể đem lại những cách tiếp cận sớm khác hơn trên phương diện nhận thức thần kinh.

Dự phòng tùy theo bối cảnh

Hầu hết các nghiên cứu trên tóm tắt việc thực hiện các can thiệp dự phòng “lâm sàng”, nghĩa là chăm sóc chuyên khoa cung ứng cho các nạn nhân được tầm soát hoặc chẩn đoán xác định tại cơ sở chăm sóc y tế. Do đó, tốt nhất nên hiểu đây là cách dự phòng cấp hai và cấp ba. Tuy nhiên, cho đến nay các nghiên cứu vẫn không đi theo một mô hình sự phòng nguyên phát. Đặt vấn đề cho mô hình “lâm sàng” có tính hạn chế, Zatzick và cộng sự đã lượng giá một mô hình chăm sóc cộng tác theo từng bước, được giới thiệu đến các nhà quản lý chăm sóc nhằm giải quyết những nhu cầu riêng biệt của từng bệnh nhân và phối hợp các thành phần khác nhau của can thiệp  (ví dụ: CBT, phỏng vấn tạo động lực, hóa dược trị liệu). Nhóm chăm sóc đánh giá lặp đi lặp lại các triệu chứng bệnh nhân và theo đó điều chỉnh mức độ chăm sóc cho phù hợp. Kết quả cho thấy tính khả thi và hiệu quả của phương pháp này trong việc làm giảm các triệu chứng PTSD ở nhóm can thiệp.

KẾT LUẬN VÀ XU HƯỚNG TRONG TƯƠNG LAI

Các nghiên cứu về dự phòng PTSD đã cho thấy sự đa dạng trong phương pháp nghiên cứu. Sự khác biệt trong phương pháp cần phải được đánh giá cẩn thận trước khi suy luận từ kết quả nghiên cứu và xác định can thiệp hiệu quả nhất cho một dân số nhất định. Bằng chứng hiện tại từ nghiên cứu cũng cho thấy tính không đồng nhất rất lớn trong mẫu nghiên cứu. Các nghiên cứu khác nhau chọn vào những người có các đặc điểm khác nhau (ví dụ: loại sang chấn, mức độ chấn thương, và các phản ứng quanh sang chấn). Trong số tất cả các phương pháp dự phòng truyền thống, TFCBT phần lớn được báo cáo là một cách tiếp cận hiệu quả, nhưng chỉ ở người có các triệu chứng stress cấp. Cân nhắc tính không đồng nhất của các nạn nhân trải qua sang chấn, những người có độ tuổi, giới tính, loại sang chấn khác nhau và có thể là các đặc điểm di truyền khác nhau, trải nghiệm thời thơ ấu và môi trường phục hồi có thể cần các chiến lược tối ưu khác nhau. Ví dụ, TFCBT được báo cáo là có hiệu quả hơn ở các nạn nhân tai nạn giao thông, và liệu pháp tiếp xúc được chứng minh là lợi ích hơn đối với các nạn nhân bị bạo hành tình dục hoặc những người có gene nguy cơ cao. Do đó không có can thiệp nào hiệu quả cải thiện kết quả cho tất cả các nạn nhân sau sang chấn.

Quan trọng nhất là, PTSD có thể do nhiều nguyên nhân và vì mỗi người có tính dễ bị tổn thương khác nhau và hoàn cảnh tiếp xúc và sau tiếp xúc với sang chấn khác nhau có thể biểu hiện triệu chứng PTSD phức tạp thông qua các con đường chuyên biệt cho từng cá nhân và tương ứng có những can thiệp đặc hiệu cho từng cá nhân. Một cách để đưa việc dự phòng PTSD tốt hơn là vạch ra nhiều con đường dẫn đến tình trạng này, và đưa những con đường này vào trong mỗi nhóm nhỏ người bệnh tiếp xúc với sang chấn. Một khi có được tri thức này, can thiệp sớm đặc hiệu trúng đích có thể thay thế các phác đồ điều trị chung được áp dụng cho tất cả các bệnh nhân. Trong tương lai cần thực hiện một số các bước. Bác sĩ tâm thần cần tiến xa hơn việc tầm soát dựa vào chẩn đoán và phát triển các phương pháp chính xác phức tạp hơn nhằm dự đoán nguy cơ ở mức độ cá nhân đối với các triệu chứng và suy giảm mạn tính sau sự kiện gây sang chấn. Bằng cách tăng cường các mô hình dự đoán, các nghiên cứu can thiệp có thể thực hiện bước quan trọng để chọn mẫu phù hợp nhất, cho một thiết kế nghiên cứu chặt chẽ hơn và đem lại lợi ích tốt nhất trên lâm sàng. Đồng thời, nghiên cứu cần tiếp tục khám phá và xác nhận các cơ chế nền tảng bên dưới của sinh bệnh học sau sang chấn. Việc gia tăng kiến thức hiểu biết cơ chế bệnh học tâm thần sau sang chấn sẽ mở ra cơ hội khám phá các can thiệp trúng đích hơn nằm ngoài phạm vi của các phương pháp điều trị truyền thống. Những phương pháp can thiệp có trúng đích này có thể cho phép các bác sĩ lâm sàng tập trung vào dân số cụ thể và quá trình bệnh lý cụ thể.

HẾT

SCLINIC – PHÒNG KHÁM RỐI LOẠN STRESS VÀ GIẤC NGỦ TPHCM

Địa chỉ: 94 Trần Bình Trọng, phường 1, quận 5, thành phố Hồ Chí Minh

Website: http://sclinic.vn/