RỐI LOẠN STRESS SAU SANG CHẤN (PHẦN 2)

Dịch từ Kaplan&Sadock’ s Comprehensive Textbook of Psychiatry 10th

Người dịch: BS. Võ Hùng Chí

LỊCH SỬ

Các hội chứng liên quan đến sang chấn tương tự PTSD được mô tả và tranh cãi mạnh mẽ trong suốt thế kỉ 19 và 20. “Những kẻ lang thang” trong cuộc Nội chiến Hoa Kì được mô tả “run rẩy, nhìn đắm mắt ra xa và giật mình bởi bất cứ tiếng động lớn nào”. Những người sống sót trong các vụ nổ tàu tại Toulon năm 1907 và 1911 sau đó biểu hiện “tái hiện lại cảnh tượng vụ nổ, những cơn ác mộng gây kinh hãi, lo âu lan tỏa, mệt mỏi và nhiều ám ảnh sợ khác”. Người sống sót dưới các chiến hào trong Chiến tranh Thế giới I được gắn cho hội chứng “sốc đạn pháo (shell shock)” và “kinh hãi chiến tranh (war neurosis)”, trước hết để chỉ nguyên nhân thực tổn (chấn thương sọ não) và sau đó là căn nguyên tâm lý. Thuật ngữ “suy nhược trên chiến trường (combat fatigue)”, được quân đội Hoa Kì sử dụng trong Chiến tranh Thế giới II nhằm chỉ một phản ứng bình thường trước những mệnh lệnh nghiêm khắc – hơn là một rối loạn tâm thần. Giống với các triệu chứng PTSD hiện nay, biểu hiện của chứng “suy nhược khi hành quân” bao gồm “Dễ cáu gắt, mệt mỏi, khó ngủ, phản ứng giật mình, trầm cảm, run và các bằng chứng cường giao cảm, khó tập trung và lú lẫn tâm trí, bận tâm/ám ảnh về những trải nghiệm trên chiến trường, ác mộng và mơ về các trận đánh, ám ảnh sợ, biến đổi nhân cách, và nghiện rượu nặng thêm”. Các dấu hiệu của “kinh hãi chiến tranh” cũng tương tự, bao gồm “Gắn chặt vào sang chấn, những giấc mơ đặc trưng, suy giảm mức độ hoạt động nói chung, dễ cáu gắt và có khuynh hướng bùng nổ những phản ứng gây hấn”.

Dù đã được quan sát trên lâm sàng trong Chiến tranh thế giới I và II, các rối loạn liên quan đến stress – sang chấn vẫn không được đưa vào những ấn bản đầu tiên của sách thống kê và chẩn đoán các rối loạn tâm thần, DSM-I (1952 – 1968) và DSM-II (1968 – 1980). DSM-I đưa phân loại “Phản ứng thoáng qua với stress (Gross Stress Reaction)” với thời gian tối đa 2 tháng, vì vậy hàm ý rằng, nếu không có căn nguyên bệnh lý khác, phản ứng với những stress nghiêm trọng là thoáng qua. Những người vẫn còn bệnh sau trải nghiệm sang chấn được xem là có một rối loạn nào khác (như bệnh lý tâm căn, trầm cảm). DSM-II loại bỏ “Phản ứng thoáng qua với stress” và không có một phân loại chẩn đoán nào dành cho phản ứng với stress nghiêm trọng. Nghịch lý là, tâm thần học Hoa Kì không có một phân loại chẩn đoán nào nhằm hợp nhất các rối loạn liên quan chiến tranh trong suốt cuộc Chiến tranh Việt Nam, một trong những cuộc chiến tàn khốc nhất mà quân đội Hoa Kì tham gia.

Đưa PTSD vào DSM-III (1980) theo sau việc nhận thức, vốn bị trì hoãn trước đây, về những di chứng bệnh lý tâm thần của cuộc Chiến tranh Việt Nam. Nhóm chuyên gia về Định danh của Hội Tâm thần học Hoa Kì (APA) đã xét duyệt hơn 700 trường hợp quan sát trên lâm sàng về các cựu binh và nạn nhân cưỡng hiếp bị mất chức năng về mặt tâm lý. Nhóm này đưa ra thuật ngữ Rối loạn Stress sau Sang chấn, các triệu chứng của nó được xây dựng theo cách mô tả “tâm căn sang chấn (traumatic neurose)”  của Kardiner về và phác thảo “Hội chứng Đáp ứng với Stress” của nhà nghiên cứu Mardi Horowitz thuộc Đại học UCSF. Giống như những rối loạn khác trong DSM-III, tiêu chuẩn chẩn đoán PTSD là một khung mẫu được tối ưu hóa, dưa trên truyền thống và những nghiên cứu sơ bộ, và được kiểm chứng bởi nghiên cứu thực nghiệm. Thật ra, Ủy ban về các Rối loạn Phản ứng của APA đưa PTSD vào DSM-III là một rối loạn dựa trên “sự đồng thuận” hơn là “được xác nhận trên thực nghiệm”.

Các kết quả thực nghiệm trong vài thập kỉ đầu sau khi xuất bản DSM-III giúp cải biên tiêu chuẩn chẩn đoán PTSD, và những cải biên này được đưa vào những ấn bản sau của sách thống kê và chẩn đoán: DSM-III-R (1987) và DSM-IV (1994). Ví dụ, người sống sót cảm thấy tội lỗi, ban đầu được đưa vào DSM-III, sau đó nhận thấy hiếm gặp và loại khỏi tiêu chuẩn chẩn đoán PTSD. Phản ứng của cơ thể với yếu tố gợi nhắc được chuyển từ tiêu chuẩn nhạy cảm sang tái-trải nghiệm. Tuy nhiên, thay đổi cơ bản nhất, liên quan đến định nghĩa về “sự kiện gây sang chấn” (tiêu chuẩn A PTSD). Rối loạn ban đầu được cho là hậu quả của những biến cố khắc nghiệt “nằm ngoài phạm vi của trải nghiệm bình thường trong cuộc sống”. Dựa theo bằng chứng PTSD cũng xuất hiện ở những người sống sót sau những sự kiện ít bị thảm hơn (như tai nạn giao thông, thảm họa tự nhiên), phạm vi các sự kiện gây sang chấn đưa đến PTSD được mở rộng và tiêu chuẩn làm tổn thương (về mặt tâm lý – ND) nói chung được thay thế bởi tiêu chuẩn làm tổn thương từ những sự kiện cụ thể. Sự kiện gây sang chấn trong DSM-IV cũng bao gồm những trường hợp chứng kiến sang chấn trên người khác (như chứng kiến cảnh tử hình hoặc ngược đãi). Để giảm bớt việc các sự kiện dễ dàng thỏa (tiêu chuẩn), DSM-IV bổ sung thêm phản ứng cảm xúc sợ hãi cực độ, vô dụng, hoặc kinh hãi vào tiêu chuẩn Sự kiện Gây sang chấn. DSM-IV cũng đưa ra một hội chứng liên quan” Rối loạn Stress cấp (ASD)” xuất hiện trong những ngày và tuần đầu tiên sau khi trải qua sang chấn và đặc trưng bởi các triệu chứng phân ly.

Tính tin cậy (Reliability) và tính giá trị/chuẩn xác (Validity) của Hội chứng

Ban đầu được đưa ra như một rối loạn chờ thực nghiệm kiểm chứng, bản chất và sự tồn tại của PTSD đã nhiều lần được xác định. Những nghiên cứu ban đầu đánh giá tính chuẩn xác của khái niệm PTSD nhận thấy đây là một khái niệm rất chính xác và nhìn chung phù hợp với các nhóm triệu chứng từ DSM-III (tái trải nghiệm, né tránh và nhạy cảm quá mức). Nghiên cứu mới hơn gợi ý rằng các triệu chứng né tránh bao gồm hai nhóm riêng biệt: né tránh cụ thể với kí ức và yếu tố gợi nhắc về sang chấn và giới hạn rộng hơn hay sự thay đổi trong tham gia xã hội và khí sắc. Tiêu chuẩn D theo DSM-5 phản ánh những kết quả mới này.

Ban đầu được cho là phản ứng bình thường trước những hoàn cảnh bất thường, hiện nay PTSD được xem là một hậu quả về bệnh lý tâm thần của việc trải qua sang chấn, xảy ra ở một số người và không có ở những người khác. Sự kiện gây sang chấn được xem như yếu tố làm bùng phát hơn là nguyên nhân của PTSD (điều kiện cần chứ không phải điều kiện đủ). Bệnh nguyên PTSD là do nhiều nguyên nhân, bao gồm các yếu tố dễ bị tổn thương (nguy cơ), trải qua (những sang chấn) đặc trưng, và môi trường hồi phục sau khi trải nghiệm, ở mức độ sinh học, thần kinh – hành vi và tâm lý xã hội. Tiêu chuẩn chẩn đoán PTSD là những biểu hiện triệu chứng của bệnh lý thần kinh bên dưới, đang được đánh giá bởi ngày càng nhiều các nghiên cứu gần đây. Các tiêu chuẩn PTSD và sự truyền đạt nó đến bác sĩ lâm sàng và nhà nghiên cứu bị ảnh hưởng bởi sự tự nhận thức, quy tắc xã hội, hệ thống niềm tin, nguyện vọng và việc chấp thuận tiết lộ (thông tin) và nhu cầu được giúp đỡ. Trái ngược với những phê phán thường thấy vào cuối thế kỉ 20, PTSD không phải là một khái niệm tâm lý xã hội. Nó là một rối loạn nghiêm trọng tính nhạy cảm với sự đe dọa, việc phát hiện mối nguy hiểm, điều hòa cảm xúc và quá trình tưởng thưởng, của hệ thần kinh trung ương, với biểu hiện lâm sàng đa dạng.

PHÂN LOẠI ĐỐI CHIẾU

Trước đây được phân loại vào rối loạn lo âu (DSM-III đến DSM-IV-TR), nghiên cứu cho thấy nhiều bệnh nhân PTSD không biểu hiện nổi bật các triệu chứng lo âu, mà thay vào đó là sự mất hứng thú, u uất, gây hấn hay phân ly. Kết quả này giải thích cho việc xếp PTSD vào một phân loại mới, các rối loạn liên quan đến stress và sang chấn. Loại sau được định nghĩa bởi sự liên kết giữa các triệu chứng hiện tại với một trải nghiệm gây stress từ bên ngoài. Các rối loạn khác trong nhóm này bao gồm ASD, Rối loạn sự Thích ứng, Rối loạn Phản ứng Gắn bó, và Rối loạn Ràng buộc (Xã hội) Thiếu kiềm chế.

Trái ngược với bệnh nhân PTSD, những người trải qua sang chấn không phát triển thành PTSD có thể có những triệu chứng ban đầu, thỉnh thoảng được gợi nhắc về sang chấn trong quá khứ (như ngày “tưởng nhớ”) nhưng cuộc sống của họ không bị lấn át bởi sự hiện diện có tính chất cưỡng bức của trải nghiệm gây sang chấn. Vì thế, PTSD là một hậu quả bệnh lý riêng biệt của việc trải qua sang chấn và những yếu tố làm duy trì bệnh về sau như mất hỗ trợ xã hội và tiếp xúc lặp lại với stress và sự kiện gây sang chấn được hiểu đúng nhất là điều kiện cần nhưng không đủ gây ra PTSD.

Phần lớn người trải qua các sang chấn không phát triển thành PTSD. Hơn nữa, các sự kiện gây sang chấn có thể thúc đẩy hoặc làm nặng thêm những rối loạn khác trong DSM-5, như trầm cảm chủ yếu hoặc lạm dụng chất. Khi người trải qua sang chấn thỏa cả 2 tiêu chuẩn PTSD và Trầm cảm, có thể chẩn đoán 2 rối loạn như bệnh đồng mắc, và bác sĩ phải ưu tiên giải quyết tình trạng nổi trội hoặc đe dọa tính mạng nhất.

DỊCH TỄ HỌC

Tỷ lệ hiện mắc PTSD trong Cộng đồng

Việc trải qua sang chấn là thường thấy, với ước tính tỷ lệ trải qua sang chấn trong cả cuộc đời ở Mỹ từ 50 đến 89%. Những loại sự kiện gây sang chấn chiếm tỷ lệ lớn nhất bao gồm bạo hành cơ thể hoặc tình dục (52%), liên quan đến tai nạn hoặc hỏa hoạn (50%). Trải qua nhiều sự kiện gây sang chấn trong đời là phổ biến. Mặc dù tỷ lệ trải qua sang chấn cao, chỉ một số ít người phát triển thành PTSD. Tỷ lệ tiến triển thành PTSD biến đổi đa dạng tùy theo loại sang chấn: từ 65% nam giới; 46% phụ nữ sau khi bị cưỡng dâm đến 2% nam giới và 22% phụ nữ sau khi bị bạo hành cơ thể. Tỷ lệ PTSD sau tai nạn tương đương giữa hai giới. Khoảng 17 đến 33% người với PTSD cấp tiếp tục tiến triển thành PTSD mạn, trong đó những người trải qua bạo lực cần thời gian lâu hơn để hồi phục. Số ít người tiếp xúc với sang chấn trải qua việc khởi phát trì hoãn PTSD. Phần lớn bệnh nhân PTSD (> 50%) không tìm kiếm điều trị. Hơn nữa, chỉ có 58% bệnh nhân PTSD được điều trị gặp được bác sĩ tâm thần, chuyên gia tâm lý lâm sàng hoặc chuyên gia sức khỏe tâm thần khác. Quan trọng là, hơn một phần ba bệnh nhân PTSD được ghi nhận có PTSD dai dẳng (thậm chí nhiều năm), bất kể có được điều trị hay không.

Khảo sát Quốc gia về Bệnh đồng mắc (NCS-R) khảo sát một mẫu đại diện cho quốc gia trên 9282 người Mỹ từ 18 tuổi trở lên. PTSD được đánh giá trên 5692 người tham gia, sử dụng tiêu chuẩn DSM-IV. NCS-R ước tính tỷ lệ mắc trong suốt cuộc đời của PTSD ở người Mỹ trưởng thành là 6.8%. Tỷ lệ mắc PTSD trong năm vừa qua ước tính 3.5%. Tỷ lệ mắc trong cả cuộc đời của PTSD ở nam là 3.6% và ở nữ là 9.7%. Tỷ lệ mắc trong 12 tháng qua là 1.8% ở nam và 5.2% ở nữ.

Không có nghiên cứu dựa trên quần thể nào đánh giá tỷ lệ mắc PTSD ở trẻ em. Tỷ lệ mắc PTSD ở trẻ có nguy cơ cao, những đối tượng trải qua sự kiện gây sang chấn đặc biệt, rất thay đổi và gợi ý nhóm trẻ này có tỷ lệ mắc PTSD cao hơn người lớn trong dân số chung. Khác với trẻ em, tỷ lệ mắc PTSD được ước tính trong một mẫu đại diện trẻ vị thành niên. Các nhà nghiên cứu năm 2003 đã khảo sát một mẫu ngẫu nhiên theo hộ gia đình trên 4023 trẻ vị thành niên từ 12 đến 17 tuổi. Sử dụng tiêu chuẩn DSM-IV cho PTSD, tỷ lệ mắc trong vòng 6 tháng ước tính là 3.7% ở trẻ nam và 6.3% ở trẻ nữ.

Tỷ lệ mắc PTSD ở cựu chiến binh

Nghiên cứu quốc gia về tái thích ứng của các cựu chiến binh trong chiến tranh Việt Nam (NVVRS), được thực hiện từ năm 1986 đến 1988, phỏng vấn 3016 cựu chiến binh Mỹ từng phục vụ trong quân đội trong thời kì chiến tranh Việt Nam và nhóm chứng là những thường dân được chọn để có một mẫu đại diện. Ước tính tỷ lệ mắc PTSD trong cả cuộc đời của các cựu chiến bình là 30.9% đối với nam và 26.9% đối với nữ. Trong số những cựu chiến binh chiến đấu trực tiếp trên chiến trường, có 15.2% nam và 8.1% nữ được chẩn đoán mắc PTSD tại thời điểm tiến hành nghiên cứu. Theo dõi 25 năm từ NVVRS, nghiên cứu quốc gia theo dõi dọc cựu chiến binh trong chiến tranh Việt Nam (NVVLS) được thực hiện từ 2011 đến 2013, đánh giá diễn tiến của PTSD 40 năm sau chiến tranh. Tỷ lệ PTSD hiện tại ở cựu binh tại các vùng chiến sự ước tính theo tiêu chuẩn DSM-5 là 4.5%, theo tiêu chuẩn DSM-5 cộng với PTSD dưới ngưỡng là 10.8% và tỷ lệ mắc trong suốt cả cuộc đời là 17.0%. Trầm cảm chủ yếu đồng mắc xảy ra ở một phần ba cựu chiến binh hiện đang có PTSD và PTSD dưới ngưỡng. Hơn 25 năm qua, trong số những cựu chiến binh trực tiếp chiến đấu trên chiến trường, có 16% người báo cáo tăng trên 20 điểm và 7.6% người báo cáo giảm trên 20 điểm (trên thang đánh giá) triệu chứng PTSD. Nghiên cứu về sức khỏe phụ nữ trong thời kì chiến tranh Việt Nam ước tính có 15.9% cựu chiến binh nữ hiện đang mắc PTSD 40 năm sau chiến tranh. Năm 2008, Tập đoàn RAND ước tính tỷ lệ mắc PTSD là 13.8% khi khảo sát hộ gia đình qua điện thoại trên một mẫu đại diện các cựu chiến binh trong chiến tranh Iraq và Afghanistan. Những kết quả trên làm nổi bật lên nhu cầu dịch vụ sức khỏe tâm thần trong nhiều thập kỉ đối với các cựu chiến binh trong chiến tranh Việt Nam có triệu chứng PTSD và đặt ra yêu cầu cần phải cung cấp dịch vụ chăm sóc cho những người tham gia chiến tranh ở thế hệ kế tiếp.

BỆNH NGUYÊN

Yếu tố nguy cơ của PTSD

Một nghiên cứu phân tích gộp các yếu tổ nguy cơ mắc PTSD trong cộng đồng, kết quả cho thấy giới nữ, tuổi gặp sang chấn, chủng tộc, học vấn thấp, bị lạm dụng từ thời thơ ấu, trải qua sang chấn mức độ nặng, mất đi hỗ trợ xã hội, và stress thêm vào từ cuộc sống làm tăng nguy cơ mắc PTSD. Nghiên cứu phân tích gộp thứ hai xác định 7 yếu tố tiên lượng: sang chấn trước đây, sự thích ứng tâm lý trước đây, tiền sử bệnh lý tâm thần từ gia đình, nhận thấy sự đe dọa cuộc sống lớn hơn trong quá trình sang chấn, hỗ trợ xã hội sau sang chấn kém hơn, cảm xúc đau khổ nhiều hơn trong quá trình trải nghiệm sang chấn, và phân ly nặng hơn trong khi trải qua sang chấn. Một phân tích gộp xác định các yếu tố nguy cơ đối với PTSD liên quan chiến trận, bao gồm học vấn thấp, cấp bậc dưới sĩ quan, thuộc lực lượng bộ binh, chiến đấu đặc biệt, số lần dàn trận nhiều hơn, thời gian dàn trận lâu hơn, nhiều sự kiện bất lợi trong cuộc sống, trải qua sang chấn từ trước và những vấn đề tâm lý từ trước. Nhiều phương diện của giai đoạn sang chấn cũng là yếu tố nguy cơ, bao gồm mức độ tiếp xúc với chiến trận cao hơn, sử dụng vũ khí, chứng kiến người khác bị thương hoặc chết, sang chấn nặng, và yếu tố stress liên quan đến việc dàn trận. Một nghiên cứu khác báo cáo rằng việc giết binh sĩ kẻ thù, tù nhân chiến tranh, và thường dân ở vùng chiến sự tăng nguy cơ PTSD.

Gene và nguy cơ mắc PTSD

Ước tính 30% sự biến thiên trong yếu tố nguy cơ PTSD được xác định bởi các gene đơn. Một nghiên cứu trên các cặp sinh đôi là cựu chiến binh trong chiến tranh Việt Nam cho thấy các cặp cựu chiến binh sinh đôi cùng trứng mắc PTSD liên quan đến chiến trận có các triệu chứng rối loạn khí sắc nhiều hơn so với nhóm chứng sinh đôi cùng trứng tham chiến (nhưng không mắc PTSD – ND) hoặc các cựu chiến binh sinh đôi khác trứng mắc PTSD. Các nhà nghiên khảo sát trên 222 cặp sinh đôi cùng trứng và 184 cặp sinh đôi khác trứng cho thấy các triệu chứng PTSD có khả năng di truyền mức độ vừa, và vẫn còn khả năng biến thiên được giải thích bởi những trải nghiệm riêng biệt từ môi trường. Một số biến thể gene phổ biến có liên quan với PTSD bao gồm các đa hình của gene FKBP5, PACAP1, COMT, DRD2, thụ thể GABA alpha-2, tín hiệu 2 protein G (RSG2), một đa hình đơn nucleotic (SNP) trên vùng liên gene (intergenic region) của nhiễm sắc thể số 4 và thành tố đáp ứng với estrogen trên ADCYAP R1. Bên cạnh đó, kiểu gene s/s của gene mã hóa kênh vận chuyển serotonin tương tác với hoàn cảnh bất lợi thời thơ ấu làm tăng nguy cơ PTSD.