RỐI LOẠN CHUYỂN DI

Dịch từ: Sadock, B. J., & Sadock, V. A. (Eds.). (2019). Kaplan and Sadock’s pocket handbook of clinical psychiatry. Lippincott Williams & Wilkins.

Người dịch: BS. Võ Hùng Chí

Rối loạn chuyển di (conversion disorder), còn được gọi là rối loạn triệu chứng thần kinh cơ năng (functional neurologic symptom disorder) trong DSM-5, là một bệnh lý ảnh hưởng đến chức năng cảm giác hoặc vận động có chủ ý, gợi ý hướng đến một tình trạng bệnh nội khoa, nhưng do các yếu tố tâm lý gây nên bởi vì rối loạn này xảy ra sau những xung đột hoặc yếu tố stress khác. Các triệu chứng không phải được cố ý tạo ra, không do sử dụng chất, không giới hạn trong triệu chứng đau hoặc triệu chứng tình dục, và lợi ích đạt được (từ triệu chứng) cơ bản là lợi ích tâm lý, và không phải là lợi ích xã hội, tiền bạc, hay pháp luật.

1. Dịch tễ

Tỷ lệ mới mắc và hiện mắc là 10% bệnh nhân nội trú và 5% đến 15% tất cả bệnh nhân tâm thần ngoại trú. Khởi phát đầu tuổi trưởng thành, nhưng có thể xuất hiện ở tuổi trung niên hoặc tuổi già, phụ nữ bị ảnh hưởng nhiều gấp đôi nam giới. Bệnh thường gặp hơn ở người có tiền sử gia đình có người mắc bệnh và phổ biến ở những người có tình trạng kinh tế xã hội thấp, trình độ học vấn thấp, người ở nông thôn, và quân nhân từng trải qua các cuộc chiến.

2. Bệnh nguyên

2.1. Yếu tố sinh học. Các triệu chứng có thể là do kích thích vỏ não quá mức làm tăng hoạt động vòng nối phản hồi ngược âm tính giữa vỏ não và cấu trúc lưới ở thân não. Tăng dòng tín hiệu đi ra từ vỏ não, kết quả là, ức chế sự tri nhận cảm giác cơ thể của bệnh nhân, điều này có thể giải thích cho sự suy giảm cảm giác quan sát được ở một số bệnh nhân rối loạn chuyển di. Có tình trạng tăng nhạy cảm ở những bệnh nhân chấn thương thùy trán hoặc có khiếm khuyết thần kinh khác.

2.2. Yếu tố tâm lý. Theo lý thuyết phân tâm, rối loạn chuyển di gây ra bởi sự kìm nén xung đột vô thức bên trong và chuyển mối lo âu thành triệu chứng cơ thể. Những nhân tố khác gồm có rối loạn nhân cách – né tránh, hoặc kịch tính và xung động (ví dụ tình dục hoặc gây hấn) vốn không thể chấp nhận được bản ngã (ego) và được che đậy bởi các triệu chứng.

2.3. Tâm động học

• La belle indifference là sự thờ ơ với bệnh hoặc suy giảm rõ rệt và xuất hiện ở một số bệnh nhân.
• Lợi ích nguyên phát chỉ việc giảm bớt lo âu bằng cách kìm nén xung động không thể chấp nhận được. Do đó, xảy ra sự biểu tượng hóa xung động thành triệu chứng (như liệt cánh tay để ngăn biểu hiện xung động gây hấn).
• Lợi ích thứ phát chỉ những lợi ích từ việc bị bệnh (ví dụ: được bồi thường từ vụ kiện [bệnh tâm căn liên quan đến bồi thường, compensation neurosis], tránh làm việc, được phụ thuộc vào gia đình). Bệnh nhân thường không nhìn thấu được động lực này.

Những cơ chế phòng vệ khác là nguồn gốc của triệu chứng: phản ứng ngược (reaction formation), phủ định (denial), và chuyển di (displacement).

2.4. Xét nghiệm và các trắc nghiệm tâm lý

a. Điện thế kích gợi (evoked potential) cho thấy rối loạn tri giác cảm giác cơ thể; suy giảm hoặc biến mất cùng bên bị rối loạn.

b. Suy giảm nhận thức nhẹ, giảm chú ý, và thay đổi tri giác thị giác trên bộ công cụ Halstead – Reitan.

c. Test MMPI-2 và Rorschach biểu hiện gia tăng khuynh hướng bản năng, kìm nén tính dục, ức chế gân hấn.

d. Hỏi bệnh với sự hỗ trợ của thuốc – amobarbital (Amytal) truyền tĩnh mạch chậm (100 – 500 mg) thường làm giảm bớt triệu chứng chuyển di. Ví dụ, bệnh nhân hysteria mất tiếng sẽ bắt đầu nói chuyện. Test này có thể được dùng với mục đích chẩn đoán nhưng không phải lúc nào cũng đáng tin cậy.

3. Sinh lý bệnh

Không thay đổi; một số nghiên cứu hình ảnh học não bộ cho thấy có giảm chuyển hóa ở bán cầu não ưu thế và tăng chuyển hóa ở bán cầu não không ưu thế.

4. Chẩn đoán

DSM-5 giới hạn chẩn đoán vào những triệu chứng ảnh hưởng đến chức năng cảm giác hoặc vận động có chủ ý, đó là những triệu chứng thần kinh. Chẩn đoán rối loạn chuyển di cũng loại trừ các triệu chứng đau và rối loạn chức năng tình dục và các triệu chứng chỉ xảy ra trong rối loạn cơ thể hóa. DSM-5 mô tả một số loại triệu chứng hoặc suy giảm ghi nhận được trong rối loạn chuyển di. Bao gồm yếu liệt; vận động bất thường; cơn giống đột quỵ (attack) hoặc co giật; khó nuốt hoặc khó nói như nói líu nhíu; các triệu chứng cảm giác và triệu chứng hỗn hợp. Các triệu chứng được trình bày ở phần sau.

5. Đặc điểm lâm sàng

Liệt, mù, và câm là những triệu chứng rối loạn chuyển di phổ biến nhất. Rối loạn chuyển di có thể liên quan nhiều nhất với các rối loạn nhân cách gây hấn thụ động, lệ thuộc, chống đối xã hội, và kịch tính. Các triệu chứng rối loạn trầm cảm và lo âu thường đi kèm với rối loạn chuyển di, và những bệnh nhân bị ảnh hưởng có nguy cơ tự sát. Xem Bảng 16-1.

Bảng 16-1. Những triệu chứng phổ biến trong rối loạn chuyển di

Triệu chứng vận động Những cử động không theo chủ ý Tics Giật mi Vẹo cổ Ưỡn cong người về phía sau (opisthotonus) Co giật Dáng đi bất thường Té ngã Chứng khó đi đứng (astasia abasia) Liệt Yếu Mất tiếng

Rối loạn cảm giác Mất cảm giác, đặc biệt ở các chi Mất cảm giác đường giữa Mù Thì trường hình ống Điếc

Triệu chứng nội tạng Nôn tâm sinh Giả mang thai (pseudocyesis) Glubus hystericus Ngất hoặc bất tỉnh Bí tiểu Tiêu chảy

6. Chẩn đoán phân biệt

Nên khám nội khoa và thần kinh kỹ lưỡng cho các bệnh nhân vì có 25% đến 50% được chẩn đoán bệnh nội khoa. Những bệnh lý thường gặp nhất được mô tả bên dưới.

6.1. Liệt. Liệt không nhất quán và không tuân theo đường dẫn truyền thần kinh vận động. Liệt cứng (spastic paralysis), rung giật (clonus) và cứng kiểu bánh xe răng cưa cũng không xuất hiện trong rối loạn chuyển di.

6.2. Thất điều (ataxia). Những cử động kì lạ trong rối loạn chuyển di. Trong sang thương thực tổn, chân có thể bị kéo duỗi ra và không thể xoay. Chứng không đi đứng được (astasia abasia) là một kiểu dáng đi không ổn định, không theo kiểu mẫu nhất quán không làm bệnh nhân rối loạn chuyển di té ngã hoặc bị thương.

6.3. Mù. Không có phản xạ đồng tử gặp trong mù do bệnh lý thần kinh thực sự (ngoại trừ trường hợp tổn thương thùy chẩm có thể gây mù vỏ não còn phản xạ đồng tử). Nhìn theo các cử động cũng không xuất hiện trong trường hợp mù thực sự. Nhìn đôi, nhìn ba, và thị trường hình ổng (tunnel vision) cũng có thể là than phiền của bệnh nhân chuyển di. Bác sĩ nhãn khoa sử dụng test với lăng kính méo và thấu kính màu để phát hiện mù hysteria.

6.4. Điếc. Tiếng ồn lớn sẽ đánh thức bệnh nhân rối loạn chuyển di nhưng với bệnh nhân điếc thực tổn thì không. Kiểm tra thính lực cho đáp ứng rất thay đổi ở bệnh nhân chuyển di.

6.5. Cảm giác. Khi thăm khám, tình trạng mất cảm giác được báo cáo không theo phân bố giải phẫu thần kinh trên khoanh da, đó là, mất cảm giác nửa bên dừng ở đường giữa, hoặc mất cảm giác kiểu đeo găng đeo vớ trong rối loạn chuyển di

6.6. Hysteria. Đau thường liên quan nhiều nhất đến vùng đầu, mặt, lưng và bụng. Không có bằng chứng nguyên nhân thực tổn gây đau.

6.7. Giả co giật. Tiêu tiểu không tự chủ, mất kiểm soát vận động, và cắn lưỡi hiếm gặp trong giả co giật; ám điểm (aura) thường xuất hiện trong động kinh thực tổn. Cần tìm bất thường trên điện não đồ (EEG); tuy nhiên, kết quả điện não đồ bất thường gặp ở 10% đến 15% dân số người trưởng thành bình thường. Dấu Babinski gặp trong co giật thực tổn và trạng thái sau cơn, nhưng không có trong co giật chuyển di.

6.8. Tâm thần phân liệt. Có rối loạn tư duy.

6.9. Rối loạn cảm xúc. Thăm khám hoặc bệnh sử có trầm cảm hoặc hưng cảm.

6.10. Cố ý giả bệnh (malingering) và rối loạn giả tạo (factitious disorder) có triệu chứng cơ thể. Khó phân biệt với chuyển di, nhưng người cố ý giả bệnh ý thức được rằng mình đang nói dối các triệu chứng và tự hiểu rõ những gì mình đang làm; bệnh nhân rối loạn giả tạo cũng ý thức được mình đang nói dối, nhưng họ làm vậy vì muốn mình là bệnh nhân và muốn vào bệnh viện.

7. Diễn tiến và tiên lượng

Có khuynh hướng tái diễn. Các giai đoạn bệnh được phân cách bởi những giai đoạn không triệu chứng. Điều quan trọng là không được bỏ sót triệu chứng thần kinh ở giai đoạn sớm mà sau đó sẽ tiến triển thành hội chứng toàn phát (ví dụ, bệnh đa xơ cứng khởi phát tự phát với nhìn đôi có giảm thị lực hoặc liệt nửa người). Bảng 16-2 liệt kê những yếu tố liên quan đến tiên lượng tốt và xấu.

Bảng 16-2. Những yếu tố liên quan đến tiên lượng tốt và xấu

Tiên lượng rối loạn chuyển di

Tiên lượng tốt Khởi phát đột ngột Có thể xác định rõ yếu tố stress lúc khởi phát Khoảng cách thời gian ngắn giữa khởi phát và điều trị Chỉ số IQ trên trung bình Triệu chứng liệt, mất tiếng, mù

Tiên lượng xấu Có rối loạn tâm thần đồng mắc Đang có kiện tụng tranh chấp Triệu chứng run, co giật

8. Điều trị

Triệu chứng rối loạn chuyển di thường tự hồi phục, mặc dù có thể thúc đẩy hồi phục bằng trị liệu hành vi hoặc trị liệu hỗ trợ định hướng thấu thị

8.1. Hóa dược. Gồm các benzodiazepine đối với lo âu và căng cơ; thuốc chống trầm cảm hoặc các chất serotonergic đối với nghiền ngẫm ám ảnh về triệu chứng.

8.2. Tâm lý. Liệu pháp định hướng thấu thị (insight-oriented therapy) được dùng để giúp bệnh nhân hiểu ra những nguyên lý động và xung đột đằng sau các triệu chứng. Bệnh nhân học cách chấp nhận xung động tình dục hoặc gây hấn và không sử dụng rối loạn chuyển di như một cơ chế phòng vệ. Những phương thức khác bao gồm trị liệu hành vi, thôi miên, và thùy miên phân tích (phân tích tâm lý bằng cách dùng thuốc đưa bệnh nhân vào trạng thái gần như ngủ, ND).