RỐI LOẠN STRESS SAU SANG CHẤN (PHẦN 3)

Dịch từ Kaplan&Sadock’ s Comprehensive Textbook of Psychiatry 10th

Người dịch: BS. Võ Hùng Chí

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

Như đã đề cập từ trước, chẩn đoán PTSD dựa trên việc xác định sự kiện gây sang chấn và sự hiện diện của các triệu chứng thuộc 4 nhóm trong tiêu chuẩn chẩn đoán: ùa về ngoài ý muốn, né tránh, thay đổi tiêu cực trong nhận thức, và tăng nhạy cảm quá mức.

Mặc dù đa dạng, phạm vi các triệu chứng PTSD vẫn phản ánh được tính logic nội tại và mối tương quan có ý nghĩa về mặt chức năng trên lý thuyết. Những sự kiện gây sang chấn vẫn còn sống động và thậm chí gây đau khổ, chúng được trải nghiệm như sự thất bại, đầu hàng của cá nhân trước stress quá mạnh, hoặc suy giảm khả năng phản ứng thích hợp, vì thế, sự nghiền ngẫm gây đau khổ của chúng là liên tục không dứt và mất đi khả năng hồi phục về mặt cảm xúc. Vì vẫn còn đau đớn dữ dội, không thể kiểm soát hoàn toàn và dai dẳng, bệnh nhân PTSD né tránh những kích thích có thể khơi gợi làm sống lại sự đau khổ này, bao gồm cả những trạng thái bên trong của tâm trí, suy nghĩ, cảm xúc và những trải nghiệm cơ thể. Né tránh mối đe dọa, từ cả bên trong lẫn bên ngoài, trở thành ưu tiên khẩn thiết và dẫn đến việc luôn giữ tình trạng cảnh giác, thậm chí thận trọng, chú ý hơn nữa và tìm kiếm những dấu hiệu của mối đe dọa tiềm tàng, và không thể phân bổ khả năng chú ý để đương đầu với những khó khăn trong cuộc sống thực. Sau cùng, bệnh nhân PTSD thất bại trước sự mãnh liệt, tính không thể kiểm soát và dai dẳng của những đau khổ sau sang chấn và “nỗ lực Sisyphus thoát khỏi định mệnh” – nghĩa là điều hòa cảm xúc – của mình, và vì vậy, trông như bi quan, ủ rũ, và xa vời (Trong thần thoại Hy Lạp, Sisyphus bị các vị Thần trừng phạt suốt đời phải đẩy một khối đá lớn lên đỉnh núi, khi lên tới đỉnh, anh phải đứng nhìn khối đá lăn xuống chân núi, và Sisyphus phải đẩy lại hòn đá lên đỉnh, cứ như vậy lặp đi lặp lại trong vô hạn – ND).

Quan trọng là, bệnh lý sau sang chấn không phải chỉ có PTSD, và những phản ứng nhẹ hơn và nhất thời thường gặp hơn so với PTSD kéo dài. Thậm chí trong chính PTSD, rối loạn có thể được biểu hiện bởi vô số cách và có những kiểu cấu thành khác nhau của các triệu chứng trong tiêu chuẩn chẩn đoán. Vì thế, nên xem PTSD như một phản ứng nguyên phát, một cái “bẫy” tâm sinh lý trong đó những gì thường thấy như việc cố gắng thấu hiểu cặn kẽ và vượt qua những trải nghiệm sang chấn (như suy nghĩ xâm lấn, nhớ lại và đánh giá lại những trải nghiệm sang chấn, tự bảo vệ mình, và sự chú ý tương xứng nhằm thoát khỏi stress) trở nên vô nghĩa, vô tận, quá sức chịu đựng và không thể thoát khỏi.

Một vài nhà nghiên cứu cho rằng PTSD tốt nhất nên được hiểu theo những phương diện/theo phổ hơn là theo cách xếp vào một loại. Dưới góc nhìn này, PTSD chỉ tương ứng với điểm cuối cùng trong một chuỗi phản ứng liên tục với stress, trong khi PTSD một phần biểu hiện độ nặng dưới hội chứng nằm đâu đó giữa không có phản ứng hoặc phản ứng nhẹ (với stress) và PTSD tiến triển nặng. Tuy nhiên, những nghiên cứu gần đây cho thấy rằng mối tương quan của sự suy giảm (chức năng) thực sự không biến thiên theo một hàm số với việc tăng triệu chứng; những bệnh nhân thỏa toàn bộ tiêu chuẩn PTSD suy giảm (chức năng) nhiều hơn so với những người chỉ thỏa một phần tiêu chuẩn PTSD, một kết quả phù hợp với cách hiểu PTSD theo cách xếp vào một loại hơn là theo những phương diện/theo phổ.

Những tranh cãi quanh tính chuẩn xác và nguồn gốc xã hội của PTSD

PTSD ra đời trong thời kì gia tăng sự nhạy cảm với công bằng xã hội, nhân quyền, mạng lưới bảo vệ, và trách nhiệm chăm sóc. Vì thế, từ khởi nguồn của mình, rối loạn này liên quan với việc tranh biện và một ý nghĩa về sứ mệnh của những người khởi xướng ra nó. PTSD cũng được sử dụng rộng rãi để xác định và đi đến kết luận một chấn thương tâm lý và tuyên bố đòi bồi thường. Với vai trò được mong đợi hơn cả của nó là một yếu tố nhận diện của rối loạn tâm thần, PTSD trở thành một hiện tượng văn hóa, xã hội và kinh tế.

Thêm vào đó, bởi vì tính đơn giản đến mức lôi cuốn của mình, PTSD nhanh chóng được cụ thể hóa. Thay vì là một yếu tố nhận diện tình trạng bệnh lý nền bên dưới, PTSD tự nó trở thành một bệnh lý. Việc xem PTSD như một bệnh lý thực sự và riêng biệt làm bỏ sót sự khác nhau giữa một chuỗi các triệu chứng và một tình trạng bệnh lý nền bên dưới. Sự phân biệt này rất thường hay bị bỏ quên.

Theo một nguyên tắc khác của DSM, những biểu hiện lâm sàng phức hợp theo sau sang chấn được xem như các bệnh đồng diễn, đó là đồng thời tồn tại nhưng là các rối loạn riêng biệt. Ví dụ, PTSD và trầm cảm chủ yếu trùng lắp trong hơn 40% các trường hợp ở bất cứ thời điểm nào, và đồng diễn trong 95% các trường hợp khi xem xét trong suốt cuộc đời. Tuy nhiên, PTSD và trầm cảm chủ yếu được xem như những rối loạn riêng biệt, nhất là trong định nghĩa của các nhóm nghiên cứu và/hoặc các trị liệu được cấp phép. Lượng thông tin bị mất bởi các nghiên cứu và cách thực hành “kiểu mỏ neo” đối với những rối loạn cụ thể (ví dụ PTSD và trầm cảm – ND) là khó ước tính được. (Sai lệch kiểu mỏ neo (anchoring bias) hay hiệu ứng tập trung quá mức (focusing effect) – là kiểu sai lệch trong nhận thức khi quá tập trung vào một phần quan trọng nào đó, phần “mỏ neo”, mà ít chú ý đến những phần khác và toàn cục – ND).

Tương tự, theo một lỗi quy kết kiểu tương quan ngẫu nhiên điển hình (“sau điều này, vì thế nguyên nhân là do điều này), mối liên quan giữa PTSD và sự kiện gây sang chấn nhanh chóng được nhìn nhận là quan hệ nhân quả. Một phần gây ra tính phổ biến của PTSD là do sự biểu tượng hóa của nó với việc quy kết nhân quả gợi nhiều hấp dẫn, (nhưng) mơ hồ, và đơn giản hóa.

Sau cùng, những tiến bộ trong quản lý lâm sàng PTSD không đi kèm với những tiến bộ trong hướng khám phá thần kinh sinh học (của rối loạn). PTSD vẫn là một rối loạn mạn tính, gây mất chức năng và thường gặp. Ví dụ, tỷ lệ PTSD của các cựu chiến binh Mỹ trong các cuộc xung đột gần đây vẫn còn được ghi nhận tương đương với sau chiến tranh Việt Nam. Báo cáo năm 2008 củaViện Y học Hoa Kỳ (IOM) đã dùng cách nói kiên quyết khi mô tả tình trạng này. “Những nghiên cứu được tiến hành trong hơn 3 thập kỷ gần đây kể từ khi DSM áp dụng định nghĩa PTSD không tạo ra được một lượng bằng chứng đủ nhất quán về những gì phải thực hiện và những gì không”.

BỆNH HỌC VÀ XÉT NGHIỆM

PTSD là ví dụ điển hình về một rối loạn tâm thần xảy ra ở chỗ giao nhau giữa thực tại bên ngoài và phản ứng lại từ bộ não: đó là một kết quả mang tính không thích ứng từ mối tương tác sai lệch giữa môi trường – vật chủ. Một vài đặc điểm lâm sàng của PTSD cho thấy cơ chế nền tảng bên dưới từ hệ thần kinh trung ương: Rối loạn xuất hiện sau khi trải qua sự kiện gây sang chấn, và vì thế nhất thiết phải liên quan đến sự ghi nhớ cái mới (new learning) và khả biến hệ thần kinh trung ương (CNS plasticity). Triệu chứng cốt lõi của PTSD là tái trải nghiệm và né tránh, liên quan trực tiếp đến những yếu tố gợi nhắc về sự kiện sang chấn, điều này hướng đến sự thu nhận, củng cố, và duy trì những kí ức gây đau khổ. Sự hiện diện của triệu chứng tăng cảnh giác, tăng nhạy cảm quá mức và những thay đổi cảm xúc làm mở rộng phạm vi triệu chứng đi xa hơn các phản ứng với yếu tố gợi nhắc, và gợi ý tình trạng khái quát hóa quá mức việc ghi nhớ những gì gây đau khổ và mất điều hòa cảm xúc. Các triệu chứng PTSD cấp thường xuất hiện sớm ngay sau khi trải qua sang chấn và không hồi phục ở những người tiến triển thành PTSD, làm cho PTSD giống như một “rối loạn sự hồi phục” và gợi ý những thay đổi trong quá trình dập tắt nỗi sợ và mất khả năng xử lý những tín hiệu an toàn. Bệnh nhân PTSD vẫn còn phản ứng quá mức với các yếu tố stress đang tiếp diễn trong cuộc sống và vì vậy biểu hiện sự thay đổi cách tri nhận về những tín hiệu đe dọa và tăng tính nhạy cảm với mối đe dọa.

Không ngạc nhiên khi những nghiên cứu về sinh học thần kinh của PTSD được thực hiện rất nhiều. Để làm rõ ràng dễ hiểu nguồn y văn phong phú này, phần sau đây trình bày những kết quả tìm được theo 3 nhóm: (a) hệ thần kinh trung ương tác động đến các triệu chứng PTSD đã biết và hành vi liên quan, (b) sự thay đổi các hệ thống sinh học điều hòa thần kinh (thần kinh nội tiết, neuropeptide, viêm) điều hòa phản ứng của hệ thần kinh trung ương, và (c) những thay đổi cơ bản về thần kinh – hành vi, sự góp phần từ yếu tố gene, và điều hòa ngoại di truyền (epigentic), thường hiện diện trước sự kiện gây sang chấn, và làm tăng tính dễ bị tổn thương của hệ thần kinh trung ương để tiến triển thành PTSD. Sau đó sẽ dành một phần đặc biệt để nói về những nghiên cứu hình ảnh học não bộ trên PTSD.

Khi đọc những tài liệu này, ta nên nhớ rằng mặc dù một vài sự thay đổi về mặt sinh học có liên quan với PTSD, không yếu tố nào được chứng minh là đặc trưng cho rối loạn trên tất cả những bệnh nhân hay giải thích cho phần lớn quan hệ nhân quả của rối loạn. Sự khác nhau giữa những khuynh hướng và kết quả tìm thấy trên nhóm (nghiên cứu) với quan hệ nhân quả ở từng cá nhân người bệnh là đặc điểm của các rối loạn phức tạp và đa nguyên nhân, trong đó có nhiều con đường đưa đến kết quả và sự kết hợp các yếu tố nguy cơ là đặc trưng tùy theo từng cá nhân. Để chuyển dịch đầy đủ (cơ chế) sinh học phức tạp của PTSD vào thực hành tiên lượng, chẩn đoán hay điều trị, ta phải dùng đến những mô hình sinh – tin (bioinformatics) nâng cao đang được phát triển gần đây. Phần này bao hàm các bằng chứng hiện có, và một ít phát hiện mới liên kết giữa những thay đổi về mặt sinh học và áp lực từ phía môi trường.

Hệ thần kinh trung ương tác động đến biểu hiện lâm sàng của PTSD

Một số vòng nối neuron não bộ được cho là có ảnh hưởng đến những biểu hiện lâm sàng của PTSD. Bao gồm ghi nhớ nỗi sợ, điều hòa cảm xúc, kiểm soát khả năng điều hành, và ghi nhớ bối cảnh. Những phương pháp thực nghiệm được dùng để khám phá ra các vòng nối neuron này gồm tâm sinh lý học, đánh giá nhận thức thần kinh, và hình ảnh học não bộ.

Lý thuyết điều kiện hóa nỗi sợ của PTSD. Mô hình này cân bằng giữa việc hình thành và duy trì các triệu chứng với sự củng cố và dập tắt phản ứng sợ có điều kiện. Theo mô hình này, sự kiện gây sang chấn là kích thích có điều kiện, phản ứng tức thời với sang chấn là phản ứng không điều kiện, và các kích thích (cảnh tượng, âm thanh) xuất hiện trong quá trình xảy ra sự kiện gây sang chấn tạo thành khả năng gây ra các phản ứng có điều kiện khi không có mối đe dọa thực sự. Nhiều nghiên cứu tâm sinh lý học ủng hộ cho mô hình điều kiện hóa nỗi sợ trong PTSD.

Vòng nối neuron trong hệ thần kinh trung ương liên quan đến điều kiện hóa nỗi sợ. Điều kiện hóa và dập tắt nỗi sợ là những quá trình ghi nhớ có tính thích nghi. Vòng nối neuron điều khiển các quá trình này là thiết yếu trong suốt quá trình sinh tồn và duy trì các loài. Nó kiểm soát phản ứng phòng về tức thời, không do ý chí, tự động của cơ thể trước mối đe dọa sắp xảy ra (“phản ứng phòng vệ đặc hiệu theo loài”). Hệ thống phản ứng lại với stress có tính bảo tồn (loài) cao này bao gồm sự hoạt hóa hệ giao cảm và phó giao cảm, các phản ứng tim mạch và hô hấp, hoạt hóa trục hạ đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận, hành vi chiến đấu phòng vệ, bỏ chạy và tê liệt, những thay đổi trong quá trình xử lý thông tin. Nó được điều phối bởi nhân trung tâm thể hạnh nhân, một cấu trúc não cùng lúc kết nối với những vùng não quan trọng chịu trách nhiệm cho phản ứng điều hành. Hoạt động của nhân trung tâm được điều hòa bởi các tầng từ nhân vùng não giữa có khả năng lọc và đánh giá kích thích đe dọa (như phần nền sau thể hạnh nhân) và các cấu trúc vỏ não và dưới vỏ cao hơn, như hồi hải mã, thùy đảo, và thùy trán trước. Mỗi một tầng điều hòa này đều có tính chất khả biến cao và do vậy là trung tâm của việc ghi nhớ cái mới trong suốt cuộc đời. PTSD được cho là liên quan đến việc ghi nhớ cái mới ở các hệ thống điều hòa này theo mô tả dưới đây.

Trong khi tiếp xúc với đe dọa nghiêm trọng, các kích thích trung tính trước đây trùng lắp cùng lúc với các kích thích đe dọa đi qua đồi thị đến nhân nền sau thể hạnh nhân, làm hoạt hóa nhân trung tâm thể hạnh nhân gây ra phản ứng phòng vệ. Đường liên hệ giữa kích thích đe dọa hay “không điều kiện” và kích thích trước đây là trung tính nhưng giờ đây thành có điều kiện được tạo ra bởi nhân nền sau thể hạnh nhân. Một khi đường liên hệ này được hình thành làm cho việc tiếp xúc với kích thích có điều kiện sẽ dẫn đến bùng phát phản ứng phòng vệ. Cường độ của phản ứng phòng vệ được điều hòa bởi các neuron serotonergic, noradrenergic, và dopaminergic vùng thân não ở vùng bụng mái não thất (VTA), nhân bụng và giữa đường giữa, và vùng nhân lục. Những monoamine này tác động đến cả cường độ phản ứng không điều kiện lẫn sự cũng cố đường liên hệ kích thích không điều kiện – kích thích có điều kiện. Sự cân bằng các chất dẫn truyền và điều biến thần kinh được hoạt hóa trong quá trình xảy ra phản ứng không điều kiện cũng ảnh hưởng đến mức độ mà các kích thích theo bối cảnh, cùng lúc liên hệ lỏng lẻo hơn với kích thích không điều kiện, có thể góp phần vào việc khái quát hóa quá mức kích thích đe dọa về sau này.

Hoạt động bên trong thể hạnh nhân nằm dưới sự kiểm soát ức chế của vỏ não trán trước. Đặc biệt là, các neuron glutamatergic từ vỏ não trán trước hoạt hóa các neuron ức chế trung gian thuộc nền sau thể hạnh nhân, dẫn đến việc ức chế đường ra của neuron từ nền sau thể hạnh nhân đến nhân trung tâm. Xa hơn, tác động của các monoaminergic được điều biến bởi các steroid và neuropeptide hoạt hóa thần kinh được phóng thích từ tuyến thượng thận trong quá trình stress làm khuếch đại, giảm nhẹ hoặc đình hình theo một cách khác cả việc dập tắt lẫn gợi nhớ lại nỗi sợ.

Củng cố, dập tắt, dập tắt gợi nhớ, và tái củng cố. Các đường liên hệ được mã hóa tại thể hạnh nhân trong khi xảy ra sự kiện sang chấn có khuynh hướng bền vững và đề kháng với sự thay đổi. Tuy nhiên, biểu hiện về hành vi của chúng là đối tượng cần dập tắt, lại thường xảy ra khi kích thích có điều kiện không còn liên hệ với đe dọa trong một môi trường an toàn. Cơ chế thần kinh bên dưới quá trình dập tắt bao gồm đường ức chế từ vỏ não trán trước hướng đến nền sau thể hạnh nhân. Sự dập tắt có liên quan đến việc học tập chủ động/tích cực và được xem là đối tượng để gợi nhớ và quên. Stress kéo dài sau sự kiện gây sang chấn có thể làm suy yếu khả năng dập tắt có hiệu quả của vỏ não trán trước đối với kí ức sợ hãi, trong khi việc tiếp xúc tốt giữa người với người và môi trường an toàn có thể cũng cố khả năng dập tắt này. Vì vậy, stress liên tục và dai dẳng mất đi tương tác tốt, trong hậu quả của sự kiện gây sang chấn, có thể làm giảm khả năng dập tắt hiệu quả và góp phần vào nguy cơ tiến triển thành PTSD.

Các nghiên cứu tâm sinh lý

Gắn với những tên gọi khác nhau (như Tâm hồn Lính chiến; sốc đạn pháo), những cách gọi tương đương với PTSD trong lịch sử đều có liên quan với các triệu chứng “cơ thể” hay “sinh lý”. Các nghiên cứu được thực hiện trong Chiến tranh thế giới I (1917 – 1918) ghi lại tình trạng tăng nhịp tim quá mức khi phản ứng với tiếng đại bác, lửa sulfuric, tiêm epinephrine, và hít khí CO2 ở những cựu chiến binh có phản ứng stress liên quan chiến trận. Abraham Kardiner, người mà mô tả về sự “kinh hãi chiến tranh” của mình đã thúc đẩy DSM-III định nghĩa PTSD, đã xác định tình trạng này là “kinh hãi – sinh lý (physio – neuroses)”, gồm những phản ứng báo động về mặt cơ thể đối với những yếu tố gợi nhắc stress trên chiến trận. Không lâu sau khi được đưa vào DSM-III, PTSD được xem như là một “phản ứng cám xúc có điều kiện”, tương tự như những gì quan sát được trên các thí nghiệm điều kiện hóa nỗi sợ trên động vật. Các nghiên cứu được thực hiện đã thiết lập được một phương thức có thể hình dung như cách vận hành theo kiểu mẫu có sẵn, giống như quy trình được chuẩn hóa và có tính lặp lại nhằm biểu hiện ra các phản ứng sinh lý (nhịp tim, độ dẫn của da, căng cơ) trước ký ức sang chấn của từng người, và cho thấy những phản ứng này là quá mức ở người mắc PTSD, nhưng không quá mức ở những người hồi phục sau một sang chấn. Nghiên cứu được thực hiện tại Jerusalem năm 1992 cho thấy phản ứng giật mình bất thường với (kích thích) thính giác ở người PTSD.

Những đo lường tâm sinh lý thêm vào một phương diện khách quan cho PTSD. Theo đó, nó giúp loại bỏ những hoài nghi ban đầu liên quan đến tính chuẩn xác của rối loạn. Những đo lường này cũng mở ra nhiều phương pháp thực nghiệm nhằm gây ra triệu chứng PTSD, mà sau này được sử dụng trong các thí nghiệm về hình ảnh học chức năng bộ não khi “kích gợi triệu chứng”  (xem phẩn Hình ảnh học chức năng bộ não). Những đo lường tâm sinh lý cũng cho thấy bệnh nhân PTSD không dập tắt được phản ứng sợ có điều kiện, theo đó họ mất khả năng hồi phục sau những phản ứng ban đầu với sự kiện sang chấn. Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng bệnh nhân PTSD không giữ được quá trình dập tắt một khi đạt được nó, và quay trở lại phản ứng với hoàn cảnh bất lợi mặc dù đang hồi phục an toàn từ nó. Thêm vào đó, các nghiên cứu chỉ ra mối liên hệ giữa tăng nhịp tim sớm sau sự kiện sang chấn (như trong khi nhập khoa cấp cứu sau chấn thương) và PTSD sau này, một mối liên hệ phản ánh cường độ của phản ứng không điều kiện trong quá trình tiếp xúc sang chấn. Cuối cùng, tính biến thiên giảm nhịp tim (HRV) có liên quan mật thiết với PTSD và liên hệ với nhận thức về cảm xúc và điều hòa cảm xúc.

Phát hiện mối đe dọa và điều hòa cảm xúc

Những vòng nối neuron chuyên biệt khác có liên quan với biểu hiện của PTSD điều hòa quá trình xử lí thông tin liên quan đến dấu hiệu đe dọa, được kiểm soát bởi thể hạnh nhân, lưng thể đai trước (dACC) và thùy đảo, và các cơ chế kiểm soát điều hòa bao gồm hồi hải mã và các vùng giữa và bên vỏ não trán trước (dMPFC và dLPFC). Những vùng này trải qua sự thay đổi linh hoạt khi tiếp xúc với các sự kiện gây sang chấn tiềm tàng, dẫn đến thay đổi quá trình xử lí thông tin khi đối diện với stress trong tương lai. Thể hạnh nhân nhanh chóng xác định “mối đe dọa tiềm tàng” gắn với những dấu hiệu từ môi trường và sự phản ứng mạnh quá mức của nó có thể là yếu tố nguy cơ đối với PTSD. Các vùng vỏ não trán trước liên hệ với thể hạnh nhân và thùy đảo có liên quan đến sự phát hiện các kích thích nổi trội và dồn sự chú ý hướng về mối đe dọa. Các vòng nối neuron điều hòa cảm xúc chọn lọc phản ứng thích hợp với đe dọa – gồm phản ứng cảm xúc – và bao gồm phần giữa và lưng bên vỏ não trán trước. Bằng chứng từ các nghiên cứu mạng lưới thần kinh cho thấy có một mạng chú ý (attention network, AN) gồm lưng bên và bụng bên vỏ não trán trước nằm biệt lập giữa mạng nổi (salience network, SN) gồm thùy đảo, thể đai trước và thể hạnh nhân, và các vùng thuộc mạng mặc định (default mode network, DMN) như phần giữa vỏ não trán trước và hồi hải mã.

Các kết quả hình ảnh học thần kinh ở bệnh nhân PTSD cho thấy những bất thường tại các vùng phát hiện đe dọa và điều hòa cảm xúc, đó là tăng phản ứng quá mức ở thể hạnh nhân, thùy đảo và lưng thể đai trước, và giảm hoạt động điều hòa ở các vùng nhỏ hơn thuộc thùy trán trước. PTSD và MDD đều cho thấy sự phản ứng quá mức với kích thích đe dọa tiềm tàng ở thể hạnh nhân và thùy đảo và giảm hoạt động vùng vỏ não trán trước. Những suy giảm ở võ não trán trước, gồm có vùng bụng giữa vỏ não trán trước có liên quan đến điều hòa cảm xúc, trong quá trình thay đổi những yêu cầu từ môi trường tìm thấy ở bệnh nhân PTSD, MDD và rối loạn lo âu lan tỏa. Các nghiên cứu kết nối não bộ ở trạng thái nghỉ trên PTSD cho kết quả tương tự: giảm kết nối bên trong mạng mặc định, tăng kết nối bên trong mạng nổi, và giảm sự chia tách giữa mạng mặc định và mạng nổi, gợi ý một sự kết nối quá mức trong khi phát hiện (kích thích) nổi trội ở bệnh nhân PTSD. Các nghiên cứu gần đây còn đưa ra giả thuyết sâu hơn rằng trải qua sang chấn làm thay đổi kết nối mạng mắc định không lâu ngay sau đó.

Kiểm soát nhận thức, trí nhớ và chú ý

Những triệu chứng nổi bật của PTSD gồm mất khả năng tập trung, rối loạn trí nhớ và khó lập kế hoạch và giám sát một hoạt động nào đó. Hoạt động của phần lưng thể đai trước và mạng chú ý thuộc trán đỉnh có liên quan đến kiểm soát nhận thức, gồm thực hiện giám sát, ức chế phản ứng, chuyển đổi nhiệm vụ, vận hành trí nhớ, chú ý, và ghi nhớ. Kiểu điều hòa này cũng tách riêng các vùng thuộc mạng mặc định từ phần giữa thùy trán trước – giữa thùy đỉnh, có liên quan tới trạng thái tâm thần định hướng, tự định hướng vào trong. Ở bệnh nhân PTSD, các vùng thuộc mạng mặc định hoạt động quá mức hoặc giảm động lực (underdynamic), dẫn đến khả năng kém hơn trong việc thoát khỏi phản ứng đe dọa và phân biệt kích thích đe dọa thực sự với những yếu tố gợi nhắc xa xôi về những trải nghiệm gây sang chấn.

Quá trình điều hòa bên dưới PTSD

Điều hòa thần kinh nội tiết. Một vài hormone “stress” có liên quan đến bệnh nguyên, bệnh sinh và bệnh học tâm thần của PTSD, nhưng không có hormone nào là đặc hiệu cho rối loạn và tất cả chúng cùng thực hiện tác động điều hòa thần kinh phức tạp và đôi khi trái ngược nhau. Trục HPA và hệ thần kinh giao cảm là những hệ thống phản ứng với stress quan trọng và vì vậy, là trung tâm của sự hiểu biết về bệnh. Chúng góp phần vào quá trình xử lý thông tin trong não, vào phản ứng, và hành vi đáp lại mối đe dọa. Nói ngắn gọn, các con đường (đáp ứng với) stress liên quan đến tín hiệu cortisol thông qua trục HPA vừa bị dập tắt, vừa tăng nhạy cảm trong PTSD, dẫn đến hậu quả ảnh hưởng lên trục HPA, hệ thần kinh giao cảm, thân não, thể hạnh nhân, và có thể giải thích cho các kiểu mẫu chẩn đoán đồng diễn (PTSD, trầm cảm, đau mạn tính, lệ thuộc chất khó trị).

Neurosteroid. Cortisol có vai trò trung tâm trong đáp ứng với stress, và sự điều hòa cortisol trong PTSD được nghiên cứu rộng rãi. Theo thứ tự, cortisol đột ngột được phóng thích một lượng lớn từ tuyến thượng thận sau phản ứng tiết adrenaline ban đầu với stress. Sự phóng thích đột ngột này, sau đó làm điều hòa lùi (downregulation) phản ứng tiết adrenaline ban đầu của não bộ, thông qua cơ chế phản hồi ngược âm tính, do đó làm giảm bớt phản ứng cấp với stress và đường liên kệ giữa kích thích không điều kiện – kích thích có điều kiện. Những nghiên cứu ban đầu cho thấy một kiểu mẫu lượng cortisol thấp và tăng tính nhạy cảm với phản hồi ngược âm tính glucocorticoid ở PTSD, nhưng kết quả không nhất quán trong mẫu các bệnh nhân PTSD, và trong suốt hậu quả cấp tính của sự kiện gây sang chấn. Nguyên nhân những biến đổi trong các nghiên cứu này bao gồm thiết kế thí nghiệm, đặc điểm dân số, đặc điểm sang chấn khác nhau (như xảy ra một lần với tiếp xúc kéo dài với stress) và tính đa dạng của bộ gene của từng cá nhân. Do đó, sự khác biệt giữa các kết quả có thể phản ánh sự khác biệt tính nhạy cảm của trục HPA giữa mỗi cá nhân, vì vậy mà không thể thấy hết được trong toàn bộ nhóm (nghiên cứu). Nói cách khác, sự thay đổi đáp ứng của trục HPA với stress có thể ảnh hưởng lên một vài cái nhân (như người có tiền sử thời thơ ấu bị lạm dụng, biến đổi trong bộ gene, hoặc có tiền sử điều hòa di truyền biểu sinh khác nhau) nhưng lại không có ảnh hưởng lên những người khác. Đánh giá vai trò của cortisol trong bệnh học tâm thần PTSD cũng quan trọng trong bối cảnh các phản ứng về mặt thần kinh – hormone có liên quan khác, dưới đây:

Neuropeptide Y (NPY) có tác động giải lo âu và kháng lại xung đột trên nhiều mô hình động vật và các nghiên cứu trên người. Nó kích thích quá trình sinh thần kinh ở hồi hải mã và có thể hỗ trợ hồi phục sau stress. Ví dụ, nồng độ NPY cao trong huyết thanh trong các tình huống nguy hiểm khi huấn luyện mô phỏng tình trạng bị giam cầm có liên quan với sự hồi phục sau stress. NPY cũng có một số tác động nuôi dưỡng đối với cơ thể, bao gồm hồi phục có hiệu quả cân bằng nội môi, cải thiện chất lượng giấc ngủ, làm giảm nhịp tim khi phản ứng với kích thích adrenaline và cân bằng năng lượng tốt hơn, tất cả những điều này có thể tác động lên sự hồi phục những triệu chứng sớm của PTSD.

Allopregnanolone/Preganolone là những steroid kích hoạt thần kinh, làm thúc đẩy có chọn lọc tác động của GABA – một chất dẫn truyền thần kinh ức chế cơ bản trong não. Chúng cũng có tác động bảo vệ thần kinh như tăng myelin hóa, giảm apoptosis (chết tế bào theo chương trình) và tăng sinh thần kinh. Các nghiên cứu cũng cho thấy nồng độ thấp của những hormone này ở bệnh nhân PTSD và trầm cảm và tương quan nghịch với độ nặng triệu chứng.

Dehydroepiandrosterone (DHEA) là tiền chất của androgen. Nó được chế tiết từ tuyến thượng thận cùng với cortisol khi đáp ứng với ACTH. DHEA đối vận thụ thể GABAA và làm tăng chức năng của thụ thể NMDA. Ở người, tăng nồng độ DHEA khi gặp stress đem lại sự hồi phục tâm lý và nhận thức thần kinh và có thể bảo vệ khỏi những hậu quả xấu về sức khỏe.

Catecholamine. Tín hiệu adrenaline quá mức có liên quan đến những suy giảm chức năng điều hành thuộc thùy trán và sự ức chế phản ứng của thể hạnh nhân cũng như làm gián đoạn giấc ngủ và gây ác mộng, vốn thường gặp trong PTSD. Phản ứng tiết adrenaline quá mức trong khi trải qua sang chấn và nhiều giờ sau đó có thể góp phần tạo nên trí nhớ cảm xúc lâu dài hơn. Bằng chứng liên quan đến tăng phản ứng hệ thần kinh giao cảm ở PTSD nhìn chung đồng nhất. Tăng phản ứng noradrenaline có thể là tính trạng dễ bị tổn thương có trước sang chấn ở một số người, hoặc tiến triển như là hậu quả của việc trải qua sang chấn ở một số người khác. Những yếu tố góp phần làm tăng phóng thích norepinephrine (NE) khi phản ứng với stress gây sang chấn hoặc các yếu tố gợi nhắc sang chấn được điều kiện hóa bao gồm giảm biểu hiện, ái lực hoặc chức năng tự thụ thể anpha 2 – andrenergic, hoặc sự suy giảm NPY do gene hoặc do stress. Các yếu tố thúc đẩy phản ứng của thể hạnh nhân có thể bao gồm điều hòa lùi thụ thể GABA tại synapse bên trong thể hạnh nhân hoặc giảm các steroid kích hoạt thần kinh hệ GABAnergic như allopregnanolone.

Minh họa cho vai trò duy trì triệu chứng PTSD của catecholamine, yohimbine, một chất đối vận anpha 2, gây ra tăng nhạy cảm quá mức, những kí ức hồi tưởng ùa về ngoài ý muốn, cơn hoảng sợ, tăng nhịp tim và huyết áp tâm thu ở cựu chiến binh nam mắc PTSD và ức chế chuyển hóa thùy trán với mức độ nặng hơn ở những bệnh nhân PTSD. Từ những quan sát này, chất đối vận thụ thể anpha 1-adrenergic sau synapse như prazosin được dùng trong điều trị ác mộng ở bệnh nhân PTSD và được đánh giá như là cách dự phòng sớm PTSD (xem phần “Điều trị”).

Phóng thích dopamine ở thể hạnh nhân làm thúc đẩy biểu hiện đáp ứng có điều kiện và không có điều kiện với stress. Bên cạnh đó, dopamine có thể ức chế neuron hướng đến vỏ não trán trước từ phần nền bên thể hạnh nhân và do đó làm suy yếu quá trình kiểm soát ức chế với phản ứng sợ học được và dẫn đến làm tăng sự cảnh giác quá mức và nhạy cảm với kích gợi từ môi trường. Dopamine cũng có liên quan chặt chẽ với tín hiệu tưởng thưởng ở nhân accumbens, một quá trình xảy ra làm điều hòa lùi trong PTSD (xem các triệu chứng trong tiêu chuẩn D PTSD).

Điều trị dược lý học thần kinh và các nghiên cứu dịch tễ học gene gợi ý rằng hệ serotonin (5-HT) tác động lên cả nguy cơ PTSD lẫn độ nặng của triệu chứng. Dùng meta-chlorophenylpiperazine (mCPP), chất tương tác với nhiều loại thụ thể 5-HT, và với kênh vận chuyển 5-HT làm phóng thích 5-HT, thúc đẩy lo âu, cơn hoảng sợ và các triệu chứng PTSD, bao gồm những cảnh hồi tưởng, và những thay đổi nhận thức có thể đảo ngược bằng đối vận hỗn hợp 5-HT1C/5-HT2. Tuy nhiên, thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin không làm giảm khả năng tiến triển thành PTSD khi được dùng ngay sau khi trải qua sang chấn.