RỐI LOẠN STRESS SAU SANG CHẤN (PHẦN 1)

Dịch từ Kaplan&Sadock’ s Comprehensive Textbook of Psychiatry 10th

Người dịch: BS. Võ Hùng Chí

DẪN NHẬP

Rối loạn stress sau sang chấn (posttraumatic stress disorder, PTSD) được phân loại trong DSM-5 là một Rối loạn liên quan đến các Yếu tố gây Stress và Sang chấn. Giống như các rối loạn khác trong DSM-5, PTSD được định nghĩa bởi biểu hiện lâm sàng, đặc biệt là, bởi bốn nhóm triệu chứng xuất hiện sau khi một người trải qua sự kiện gây sang chấn. Tiêu chuẩn chẩn đoán PTSD cho phép bác sĩ nhận dạng và chẩn đoán chính xác các cá nhân mắc bệnh và đề ra bộ khung cho việc nghiên cứu. Tuy nhiên, tiêu chuẩn này không trực tiếp phản ánh quá trình bệnh lý thần kinh bên dưới. Dù sao thì, cách hiểu tốt nhất về PTSD đó là một biểu hiện về mặt hành vi của bệnh lý hệ thống thần kinh – hành vi, được quy định bởi các yếu tố cá nhân, môi trường và văn hóa.

Người mắc chứng PTSD hồi tưởng lại những tình huống gây đau đớn từ sự kiện sang chấn, với cảm giác sống động như ở liền kề (với tình huống sang chấn) và với cường độ mãnh liệt có tính chất cưỡng bách. Họ điều chỉnh cuộc sống của mình cố gắng để kìm nén và giảm nhẹ những tác động dai dẳng của sự kiện sang chấn. Với những người bị sang chấn trong chiến tranh, “cuộc chiến không bao giờ chấm dứt”.  Nạn nhân của việc cưỡng hiếp, bạo hành, hoặc tra tấn mô tả những khó khăn trong việc gắn kết và tin tưởng vào người khác. Liên tục hồi tưởng về sang chấn, cuộc sống của bệnh nhân PTSD trở thành một chuỗi những cố gắng nỗ lực tránh những gì gợi nhớ lại sự kiện gây sang chấn. Họ dò xét những dấu hiệu đe dọa từ môi trường, những gì mình cho là rất đáng sợ, và giữ mãi tình trạng cảnh giác, căng thẳng, không yên ổn, và kiệt sức.

PTSD được chẩn đoán trải dài khắp các châu lục và các nền văn hóa. Nó là một kết cục bệnh lý thường thấy của rất nhiều những sự kiện gây sang chấn khác nhau, từ chiến tranh và thảm họa đến những biến cố thuộc về từng cá nhân như tai nạn giao thông hay tai nạn nghề nghiệp. Nội dung cụ thể của các triệu chứng PTSD (như né tránh tình huống, tái hiện lại trong cơn ác mộng) phản ánh những khía cạnh của việc bùng phát các biến cố (gây sang chấn) và vì thế khác nhau tùy vào mỗi loại sự kiện sang chấn. Tuy nhiên, dạng thức chính yếu nói chung của triệu chứng PTSD lại tương tự nhau giữa các sự kiện gây sang chấn, quốc gia, chủng tộc, tấng lớp xã hội và nền văn hóa, điều này gợi ý một cơ sở thần kinh – hành vi chung nằm bên dưới.

Triệu chứng vẫn còn dai dẳng mặc dù đã hết mối đe dọa, và bệnh nhân PTSD không thể lấy lại cảm giác an toàn là những đặc điểm cốt lõi của rối loạn và quyết định đặc trưng “sau sang chấn” của nó. Một đặc điểm quan trọng khác là tính chất không theo ý muốn, không thể kiểm soát và dữ dội của các triệu chứng. Bệnh nhân PTSD sống với cái bóng của sang chấn từ quá khứ. Họ không thể đưa cảm xúc của mình thoát khỏi những trải nghiệm sang chấn, những gì luôn hiện hữu, có quyền uy mạnh mẽ và vượt trội hơn cả. Các đặc điểm này phân biệt PTSD với phản ứng tức thời với sự kiện gây sang chấn, và với việc trải qua sang chấn trong trí nhớ xa. Đối với tình trạng sau (phản ứng với việc trải qua sang chấn trong trí nhớ xa) thường sẽ nhớ lại hơn là “tái hiện”. Chúng không phải luôn hiện hữu, mà thỉnh thoảng xuất hiện, như trong các dịp tưởng nhớ hoặc các ngày kỉ niệm. Chúng không phải là hành vi nổi bật. Hầu hết bệnh nhân PTSD có kí ức “chợt nhòa chợt hiện” về các sự kiện gây sang chấn một cách thường xuyên, ùa về ngoài ý muốn và gây đau khổ, xảy ra trong ngày hoặc trong cơn ác mộng. Họ phản ứng lại với những gì xa xôi gợi nhắc lại sự kiện (gây sang chấn) bằng cách cảnh giác một cách không cần thiết, không theo chủ ý và không kiểm soát được và né tránh có tính chất phòng vệ đối với những kích thích bên trong và bên ngoài làm gợi nhắc lại sang chấn. Họ căng thẳng, cho rằng mình đang tổn thương và đồng thời cảm thấy mệt mỏi, cảm xúc chết lặng và không cảm nhận được những hoạt động gây vui thú trước đây.

Hiểu biết cơ chế tâm – sinh lý – xã hội đưa từ sang chấn đến PTSD là điểm chính yếu giúp tiên lượng và dự phòng bệnh. Theo trình tự, các cơ chế này bao gồm tính dễ bị tổn thương trước sang chấn, tác động khi gặp phải sang chấn và những yếu tố “kéo dài triệu chứng” sau khi trải qua sang chấn. Theo chiều dọc, mỗi bước kể trên bao gồm những phương diện về phân tử, vòng nối (neuron) trong não bộ, thần kinh – hành vi, và nhận thức, cảm xúc, tương tác giữa người với người và xã hội. Bệnh nguyên và bệnh sinh của PTSD phức tạp và đa nhân tố, nhưng việc phát bệnh không hoàn toàn được giải thích bởi sự kiện gây sang chấn.

ĐỊNH NGHĨA

PTSD là một rối loạn liên quan đến sang chấn và stress, được định nghĩa bởi sự hiện diện đồng thời của các triệu chứng tái trải nghiệm, né tránh, những niềm tin tiêu cực và nhạy cảm quá độ, xảy ra ở người trải qua biến cố vô cùng khủng khiếp. PTSD là hậu quả thường thấy của tất cả các loại sự kiện gây sang chấn, từ điều kinh hãi và dai dẳng nhất (như bị giam cầm và tra tấn) đến những sự kiện hay biến cố ngắn hơn (như tai nạn). Thật ra, khái niệm PTSD thay thế cho một số “hội chứng” liên quan đến biến cố vốn xuất hiện trước định nghĩa của nó (như “hội chứng trại tập trung”, “nỗi kinh hãi của chiến tranh”, hay “hội chứng nạn nhân bị cưỡng hiếp”). Không giống như hầu hết các rối loạn tâm thần khác, việc chẩn đoán PTSD dựa vào mối liên quan giữa các triệu chứng hiện tại với sự kiện gây sang chấn trong cuộc sống làm bùng phát bệnh (như trầm cảm có thể được chẩn đoán bất kể nó có khởi phát sau một biến cố trong cuộc sống hay không). Mối liên hệ này có thể theo thứ tự thời gian (các triệu chứng khởi đầu không lâu sau biến cố) hoặc nội dung liên quan (những kí ức ùa về ngoài ý muốn về sự kiện gây sang chấn hoặc sự né tránh những yếu tố gợi nhắc).

Đặc điểm chính yếu của PTSD theo DSM-5 là sự biểu hiện các triệu chứng đặc trưng sau khi trải qua, chứng kiến hoặc gián tiếp trải qua một hoặc nhiều sự kiện gây sang chấn. Tuy nhiên, biểu hiện lâm sàng của PTSD rất đa dạng. Tái trải nghiệm theo nỗi sợ, các triệu chứng cảm xúc, và hành vi có thể nổi bật ở người này trong khi những người khác có thể biểu hiện sự mất hứng thú, u uất, nhận thức tiêu cực, nhạy cảm quá độ, bức bối, hoặc mất ngủ.

DSM-5 phân các triệu chứng PTSD thành 4 nhóm nhỏ (tiêu chuẩn chẩn đoán): tái trải nghiệm, né tránh, nhận thức tiêu cực, và nhạy cảm quá độ. Để đủ tiêu chuẩn chẩn đoán PTSD, một người trải qua sang chấn phải biểu hiện tối thiểu một số các triệu chứng trong mỗi nhóm được định nghĩa trước. Sự kết hợp nhiều triệu chứng theo tiêu chuẩn theo DSM-5 có thể hợp nhất được tính đa dạng trong biểu hiện của PTSD ở từng cá nhân. Mặc dù sự linh động này bị phê phán là quá tùy tiện dễ dãi và để cho nhiều nhóm bệnh nhân khác nhau vào chung một chẩn đoán, trên thực tế tiêu chuẩn DSM-5 phù hợp theo nhiều cách mà qua đó việc mất chức năng những vòng nối neuron sẽ biểu hiện ở từng cá nhân với các đặc tính khác nhau về nhận thức thần kinh, cảm xúc và tương tác giữa người với người, sự khác biệt về tiểu sử, áp lực từ môi trường sống, những niềm tin và cách lý giải về nguyên nhân. Cách hiểu tốt nhất về các triệu chứng PTSD đó là những chỉ báo biểu hiện về hành vi của cơ chế bệnh học thần kinh chung bên dưới.

Bảng 17-1. Tiêu chuẩn chẩn đoán Rối loạn Stress sau Sang chấn theo DSM-5

A. Thực sự giáp mặt với cái chết hoặc mối đe dọa sẽ chết, trải qua chấn thương nghiêm trọng, hoặc bạo lực tình dục theo một hoặc nhiều cách sau đây:
1. Trực tiếp trải nghiệm (những) sự kiện gây sang chấn.
2. Tận mắt chứng kiến (những) sự kiện gây sang chấn khi nó xảy ra với người khác.
3. Biết được (những) sự kiện gây sang chấn xảy đến với người thân trong gia đình hoặc bạn thân. Trong trường hợp cái chết hoặc mối đe dọa chết của người thân hoặc bạn bè, (những) sự kiện này phải có tính bạo lực hoặc đột ngột.
4. Trải nghiệm lặp đi lặp lại hoặc tiếp xúc quá mức với những tình tiết khủng khiếp trong (các) sự kiện gây sang chấn (như nhân viên cứu hộ thu nhặt xác chết; nhân viên cảnh sát tiếp xúc lặp đi lặp lại với những tình tiết trong vụ lạm dụng trẻ em).
Chú ý: Tiêu chuẩn A4 không áp dụng đối với việc tiếp xúc thông qua phương tiện truyền thông điện tử, tivi, phim hoặc tranh ảnh, ngoại trừ sự tiếp xúc này liên quan đến công việc.

B. Có mặt một hoặc nhiều các triệu chứng sau đây ùa về ngoài ý muốn, liên hệ với (những) sự kiện gây sang chấn, khởi phát sau khi (những) sự kiện gây sang chấn xảy ra:
1. Những kí ức đau buồn lặp đi lặp lại, không tự chủ, ùa về ngoài ý muốn của (những) sự kiện gây sang chấn. Chú ý: ở trẻ trên 6 tuổi, có thể biểu hiện bằng việc diễn lại bối cảnh xảy ra (những) sự kiện sang chấn.
2. Những giấc mơ đau buồn lặp đi lặp lại, trong đó nội dung hoặc ảnh hưởng của giấc mơ có liên quan đến (những) sự kiện gây sang chấn.
3. Các phản ứng phân ly (như hồi tưởng, flashback) trong đó cảm xúc hoặc hành động của người bệnh như thể là (những) sự kiện gây sang chấn đang tái diễn lại. (Những phản ứng này có thể xảy ra liên tục, với biểu hiện nặng nhất là mất hoàn toàn ý thức với môi trường hiện tại xung quanh.)
4. Tâm lý đau khổ dữ dội hoặc kéo dài khi tiếp xúc với những ám thị bên trong hoặc bên ngoài biểu tượng hóa hoặc tương đồng với một phương diện nào đó của (những) sự kiện gây sang chấn.
5. Phản ứng tâm lý rõ rệt với những ám thị bên trong hoặc bên ngoài biểu tượng hóa hoặc tương đồng với một phương diện nào đó của (những) sự kiện gây sang chấn.
C. Dai dẳng né tránh những kích thích liên quan với (các) sự kiện gây sang chấn, bắt đầu từ sau khi (các) sự kiện gây sang chấn xảy ra, có bằng chứng bởi một hoặc tất cả biểu hiện dưới đây:
1. Né tránh hoặc cố gắng né tránh những ký ức, suy nghĩ, hoặc cảm xúc đau buồn về (những) sự kiện gây sang chấn hoặc có liên quan chặt chẽ với chúng.
2. Né tránh hoặc cố gắng né tránh những yếu tố gợi nhắc bên ngoài (con người, nơi chốn, đối thoại, hoạt động, đồ vật, tình huống) làm đánh thức những ký ức, suy nghĩ, hoặc cảm xúc đau buồn về (những) sự kiện gây sang chấn hoặc có liên quan chặt chẽ với chúng.
D. Những biến đổi tiêu cực trong nhận thức và khí sắc liên quan với (những) sự kiện gây sang chấn, bắt đầu hoặc nặng hơn từ sau khi (những) sự kiện gây sang chấn xảy ra, có bằng chứng bởi một hoặc nhiều biểu hiện dưới đây:
1. Không thể nhớ lại phần quan trọng của (những) sự kiện gây sang chấn (điển hình là do quên phân ly và không phải do các nhân tố khác như chấn thương đầu, rượu, hoặc ma túy).
2. Những niềm tin hoặc mong đợi tiêu cực về bản thân, người khác, hoặc thế giới kéo dài dai dẳng và quá mức (như “Tôi thật tệ”, “Không ai đáng tin”, “Thế giới hoàn toàn nguy hiểm”, “Toàn bộ hệ thần kinh của tôi vĩnh viễn bị suy nhược”).
3. Những nhận thức lệch lạc kéo dài về nguyên nhân hoặc hậu quả của (các) nhự kiện gây sang chấn dẫn đến việc người bệnh đổ lỗi cho mình hoặc người khác.
4. Trạng thái cảm xúc tiêu cực dai dẳng (như sợ hãi, kinh tởm, giận dữ, tội lỗi, hoặc tủi hổ).
5. Giảm rõ rệt sự quan tâm hoặc tham gia vào những hoạt động quan trọng.
6. Cảm giác mất gắn kết hoặc xa lạ với với người khác.
7. Dai dẳng mất khả năng trải nghiệm những cảm xúc tích cực (như mất cảm giác hạnh phúc, hài lòng hoặc yêu thương).
E. Thay đổi rõ rệt tính nhạy cảm và phản ứng liên quan với (các) sự kiện gây sang chấn, bắt đầu hoặc nặng hơn từ sau khi (các) sự kiện gây sang chẩn xảy ra, có bằng chứng bởi một hoặc nhiều biểu hiện dưới đây:
1. Hành vi cáu gắt và bùng nổ cơn giận (khi có rất ít hoặc không có kích gợi nào) biểu hiện điển hình bằng việc gây hấn bằng lời nói hoặc bạo lực với người hoặc đồ vật.
2. Bồn chồn không yên hoặc có hành vi tự hủy hoại bản thân.
3. Tăng cảnh giác.
4. Phản ứng giật mình quá mức.
5. Những vấn đề về tập trung.
6. Rối loạn giấc ngủ (khó đi vào hoặc khó duy trì giấc ngủ hoặc trằn trọc không ngủ được).
F. Thời gian kéo dài rối loạn (tiêu chuẩn B, C, D và E) trên 1 tháng.
G. Rối loạn gây ra trên lâm sàng sự đau khổ hoặc suy giảm đáng kể chức năng xã hội, nghề nghiệp hoặc những lĩnh vực quan trọng khác.
H. Rối loạn không thể quy cho tác động sinh lý của một chất (như thuốc, rượu) hoặc bệnh lý nội khoa khác.

Ghi rõ nếu có:

Biểu hiện trì hoãn: Khi không thỏa hoàn toàn tiêu chuẩn chẩn đoán cho đến ít nhất 6 tháng sau sự kiện gây sang chấn (mặc dù khởi phát và biểu hiện một số triệu chứng có thể xảy ra ngay tức thời).

Trực tiếp trải nghiệm sự kiện gây sang chấn (tiêu chuẩn A của PTSD) bao gồm, nhưng không bị giới hạn bởi, người tham chiến hoặc thường dân trải qua chiến tranh, trải qua việc bị bạo hành hoặc đe dọa bạo hành thân thể, bị bạo lực hoặc đe dọa bị bạo lực tình dục, bị bắt cóc (tống tiền), bị bắt làm con tin, trải qua tấn công khủng bố, tra tấn, bị bắt làm tù nhân chiến tranh, trải qua thảm họa tự nhiên hay do con người gây nên, và tai nạn giao thông nghiêm trọng. Tai biến y khoa được xem là sự kiện gây sang chấn bao gồm những tai biến đột ngột, bi thảm.

Chứng kiến sự kiện (gây sang chấn) bao gồm, nhưng không bị giới hạn bởi, thời thơ ấu của bệnh nhân chứng kiến cảnh người khác bị đe dọa hay gặp phải chấn thương nghiêm trọng, chết một cách bất thường/chết bất đắc kỳ tử (không phải do già hoặc bệnh – ND), bị lạm dụng thân thể hay tình dục do bị tấn công bằng bạo lực, bạo lực gia đình, tai nạn, chiến tranh hoặc thảm họa, hoặc một tai biến y khoa bi thảm.

Gián tiếp trải qua khi biết được một biến cố ảnh hưởng đến bạn thân hoặc người thân (chỉ phù hợp tiêu chuẩn này khi biến cố ảnh hưởng đến bạn thân hoặc người thân) , và có tính chất bạo lực hoặc tai nạn (chỉ phù hợp tiêu chuẩn khi biến cố có tính chất này) như tấn công cá nhân bằng bạo lực, tự sát, tai nạn nghiêm trọng, và chấn thương nghiêm trọng.

Các triệu chứng đặc trưng từ khi trải qua sang chấn khủng khiếp bao gồm các triệu chứng dai dẳng ùa về ngoài ý muốn/xâm lấn, liên quan đến sự kiện gây sang chấn (tiêu chuẩn B), dai dẳng né tránh các kích thích liên quan đến sự kiện gây sang chấn (tiêu chuẩn C), những thay đổi tiêu cực về nhận thức hoặc khí sắc liên quan đến sự kiện gây sang chấn (tiêu chuẩn D) và những thay đổi rõ rệt tính nhạy cảm và phản ứng liên quan đến sự kiện gây sang chấn (tiêu chuẩn E). Bức tranh đầy đủ về triệu chứng phải hiện diện trong hơn 1 tháng (tiêu chuẩn F),  và trên lâm sàng gây ra đau khổ hoặc suy giảm đáng kể chức năng xã hội, nghề nghiệp hoặc các chức năng quan trọng khác (tiêu chuẩn G) và không thể quy được cho những tác động sinh lý của một chất hoặc tình trạng bệnh nội khoa khác.

Các triệu chứng ùa về ngoài ý muốn/xâm lấn (5 triệu chứng, cần ít nhất 1 để thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán PTSD) cho thấy sự kiện gây sang chấn hiện diện không nguôi ngoai, không thể né tránh và không thể kiểm soát được trong cuộc sống người bệnh. Các triệu chứng phải tái đi tái lại, dữ dội và rõ rệt. Chúng gợi lại đau khổ đáng kể và thường có các phản ứng báo động (đánh trống ngực, vã mồ hôi). Quan trọng hơn cả, chúng được trải nghiệm và sống lại “bây giờ và ở đây” và không phải là việc nhớ lại quá khứ xa xôi về những sự kiện gây sang chấn. Do đó, triệu chứng ùa về ngoài ý muốn/xâm lấn của PTSD không giống những loại kí ức khác vốn có tính chất tự truyện và từng giai đoạn rời rạc, mà các triệu chứng PTSD không “đính” vào thời gian và không gian – chúng không được tri nhận theo cách đã xảy ra “ở đó” và “khi đó”, đúng hơn là chúng đang tái diễn lại và ở hiện tại. Cảm xúc về sự kiện gây sang chấn hiện diện “bây giờ và ở đây” đồng thời với việc bệnh nhân hiểu rõ rằng sự kiện này đã xảy ra trong quá khứ. Tuy nhiên, ở biểu hiện thái quá của chúng (triệu chứng xâm lấn – ND) (tiêu chuẩn B3; phản ứng phân ly), bệnh nhân thực sự quay trở lại tình huống gây sang chấn, làm mù mờ cảm thức về thực tại đương thì.

Các triệu chứng né tránh (2 triệu chứng, cần ít nhất 1) cũng phản ánh mối liên hệ trực tiếp với sự kiện gây sang chấn. Tiêu chuẩn C2 (né tránh các yếu tố gợi nhắc) cho thấy việc né tránh mối đe dọa xuất hiện trong quá trình xảy ra sự kiện gây sang chấn và được củng cố sau đó, và phù hợp với lý thuyết điều kiện hóa nỗi sợ trong PTSD. Tiêu chuẩn C1 thậm chí còn đáng ngạc nhiên hơn, theo đó nó cho thấy một nỗ lực né tránh những biểu trưng nội tại (trong tinh thần) của các sự kiện gây sang chấn, như thể những biểu trưng này tương đương với việc tiếp xúc trực tiếp. Theo nghĩa này, bệnh nhân PTSD mang theo bên mình những biểu trưng được nội tại hóa về sang chấn, đồng thời, họ phải né tránh chúng. Chỉ đi xa khỏi tình huống gây sang chấn thôi không đủ để làm dịu bớt sự né tránh của bệnh nhân PTSD: họ né tránh cả trong suy nghĩ và kí ức. Điều này không giống với yếu tố ám ảnh trong rối loạn ám ảnh cưỡng chế (OCD), khi những suy nghĩ cũng làm đau khổ như lúc thực sự đối diện với đối tượng gây sợ hãi. Các nghiên cứu cho thấy tiêu chuẩn C2 (né tránh địa điểm và tình huống) có khuynh hướng mở rộng ra theo theo thời gian, với việc né tránh thêm những đối tượng và tình huống mới (như từ né tránh những tình huống liên quan đến chiến trận có thể mở rộng thành né tránh vũ khí, quân phục, đám đông, thư gọi nghĩa vụ quân sự,…). Có thể chấm dứt sự “khái quát hóa không phù hợp” này bằng cách giữ những bệnh nhân PTSD trầm trọng trong môi trường giới hạn “không có (những yếu tố gợi nhắc – ND) bất thình lình”. Trái lại, bệnh nhân biểu hiện tiêu chuẩn C1 được mô tả là luôn cố gắng đẩy những suy nghĩ và hình ảnh ra khỏi tâm trí mình và do đó, một cách nghịch lý, lại củng cố thêm cho sự hiện diện của chúng và không bao giờ để chúng mờ nhạt. Những người bình thường hồi phục sau khi trải qua sang chấn sẽ dần quên đi chúng, hơn là cố gắng kìm nén việc nhớ lại chúng.

Tiêu chuẩn thay đổi tiêu cực trong nhận thức và khí sắc liên quan với sự kiện gây sang chấn (7 triệu chứng, cần ít nhất 2), là nhóm triệu chứng mới của DSM-5, vốn không có trong DSM-IV. Nó mở rộng phạm vi triệu chứng PTSD đi xa hơn những phản ứng với sự kiện gây sang chấn thành cách nhìn nhận chung về cuộc đời, về người khác, và về xã hội. Tiêu chuẩn “giảm quan tâm” (D5), “mất gắn kết và xa lạ” (D6), và “mất khả năng trải nghiệm cảm xúc tích cực” (D6) là những dấu tích của một trong các lý thuyết về PTSD, đó là suy luận loại suy (analogy) từ tang thương và mất mát, theo đó, trong giai đoạn cấp của tang thương, những điều vốn không liên quan (với sự tang thương – ND) trong đời sống sẽ mất đi tính cuốn hút (Suy luận loại suy là xuất phát từ sự giống nhau có thực của hai đối tượng, để đưa ra kết luận. Trong trường hợp này, người bệnh suy luận sai lầm: (1) sang chấn/tang thương gây đau khổ; (2) cuộc đời cũng giống như sang chấn/tang thương; từ đó suy ra (3) cuộc đời cũng đau khổ – ND). Học thuyết Freud cho rằng việc mất người thân tự nó không làm vướng bận cảm xúc, cho đến khi người ta bắt đầu thương tiếc cho nỗi mất mát này. Những triệu chứng này gây u uất và mất hứng thú đáng kể, và trùng lắp với các triệu chứng trầm cảm. Tiêu chuẩn “không thể nhớ lại” (D1) có nguồn gốc lịch sử xuyên suốt từ lâu, khởi đầu với ý tưởng về “sự kìm nén” (những kí ức về sang chấn), nhưng cũng được ủng hộ bởi ý tưởng mới hơn về “sự thất bại khi mã hóa” vào trí nhớ các trải nghiệm sang chấn ở mức biểu hiện nặng nề nhất của nó. Không thể nhớ lại là một trong những triệu chứng khó xác định chắc chắn nhất trên lâm sàng. Tiêu chuẩn thay đổi tiêu cực khác phản ánh những thay đổi trên giả thuyết về giản đồ nhận thức và niềm tin (như dai dẳng tin rằng thế giới vốn nguy hiểm, người khác vốn không đáng tin, và bản thân mình vô dụng). Thật ra, điểm đặc trưng cho nhận thức tiêu cực trong PTSD là tính vĩnh cửu của nó: “thế giới luôn nguy hiểm” (chứ không phải là thỉnh thoảng); “Tôi vô dụng, điều này không thể khác đi được”; không thể ứng phó với sang chấn khác (một khái niệm được biết đến đó là “tự ti”). Các triệu chứng trong tiêu chuẩn D vô cùng đa dạng và không đặc trưng cho sự kiện (gây sang chấn) nào. Tuy nhiên, chúng cũng cho thấy phạm vi theo đó PTSD liên quan với sự thay đổi toàn thể/lan tỏa cách nhìn nhận, cảm xúc và niềm tin cá nhân – đi xa hơn ảnh hưởng trực tiếp từ sự kiện gây sang chấn.

Cuối cùng, sự thay đổi tính nhạy cảm (tiêu chuẩn E, 5 triệu chứng, cần ít nhất 2) kết hợp việc không ngừng dò xét những dấu hiệu đe dọa từ môi trường xung quanh (tăng cảnh giác) với triệu chứng dễ cáu gắt, mất ngủ, mất tập trung, làm nặng hơn hành vi hốt hoảng và khinh suất. Cũng như tiêu chuẩn thay đổi tiêu cực, các triệu chứng có thể bắt đầu sau sự kiện gây sang chấn hoặc nặng hơn sau đó, nhưng không có mối liên hệ trực tiếp với nội dung sự kiện hoặc liên quan với một phần sự kiện. Thường quan sát thấy trên bệnh nhân PTSD, hậu quả dễ cáu gắt, bùng nổ cơn giận, bồn chồn không yên và sau cùng là bạo lực thường nhắm đến các thành viên trong gia đình và những mối quan hệ thân thiết và làm nặng hơn sự cách ly và cô đơn của bệnh nhân.

Các bác sĩ sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán theo DSM-5 cần nhận thức được tính đa dạng vốn có của hội chứng, và PTSD không chỉ là phản ứng với hoàn cảnh sang chấn. Phải dựa trên triệu chứng cùng mối liên hệ trực tiếp với sự kiện gây sang chấn khi biện luận chẩn đoán rối loạn liên quan sang chấn. Nghiên cứu cho thấy mặc dù có tính đa dạng, song các triệu chứng PTSD có khuynh hướng biến đổi như một thể thống nhất, xuyên suốt các tiêu chuẩn (như sau khi can thiệp thành công hoặc trong khi dao động tự phát). So với DSM-IV, DSM-5 nâng tiêu chuẩn để xác định PTSD (khắc khe hơn – ND) và làm giảm tỉ lệ hiện mắc của rối loạn trong các nghiên cứu được công bố hiện tại. Hơn nữa, nó biệt định các bệnh nhân mắc chứng PTSD thành những nhóm nhỏ hơn, có phần khác nhau (4 nhóm, theo cách trải qua sang chấn – ND). Giống như DSM-IV, nó đưa ra ước đoán sơ khai về quá trình bệnh lý bên dưới của bộ não. Một chẩn đoán PTSD chuẩn mực xác định rõ ràng những bệnh nhân cần được giúp đỡ. Tuy nhiên, không nên dùng nó để phủ định việc hỗ trợ, giúp đỡ và điều trị các rối loạn do phản ứng đau buồn với sự kiện gây sang chấn khác, nhẹ hơn (bệnh nhân có các rối loạn liên quan sang chấn khác, không phải PTSD cũng cần được hỗ trợ, điều trị – ND).