RỐI LOẠN STRESS SAU SANG CHẤN (PHẦN 5)

Dịch từ Kaplan&Sadock’ s Comprehensive Textbook of Psychiatry 10th

Người dịch: BS. Võ Hùng Chí

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Không thể chẩn đoán PTSD khi không có sự tiếp xúc với yếu tố stress gây sang chấn. Thật vậy, ký ức về sang chấn tạo ra và gắn chặt với các triệu chứng khác nhau của PTSD, nhiều trong số đó trùng lặp với các rối loạn khí sắc và lo âu. Do đó, xác định sang chấn có ý nghĩa căn nguyên là điểm khởi đầu quan trọng để chẩn đoán phân biệt. Các triệu chứng phải tồn tại ít nhất 1 tháng sau khi tiếp xúc với yếu tố gây stress, do đó phân biệt PTSD với rối loạn stress cấp, một rối loạn mà theo định nghĩa, các triệu chứng của nó, không kéo dài lâu hơn 1 tháng. PTSD khởi phát khi đáp ứng với một yếu tố stress gây sang chấn, trong khi chẩn đoán rối loạn sự thích ứng phù hợp với những người có các triệu chứng lo âu, khí sắc hoặc triệu chứng khác sau khi tiếp xúc với những sự kiện không gây sang chấn trong cuộc sống, như mất mát, ly hôn hoặc bệnh tật.

PTSD bao gồm hai loại triệu chứng: Phản ứng có liên quan và không liên quan đến sự kiện (gây sang chấn). Những suy nghĩ ùa về ngoài ý muốn, ác mộng, hồi tưởng và né tránh các yếu tố gợi nhắc có liên quan đến sự kiện gây sang chấn và do đó giúp cho chẩn đoán phân biệt bằng cách phân biệt PTSD với các hội chứng khác biểu hiện hoặc trầm trọng hơn sau khi tiếp xúc với các yếu tố stress gây sang chấn. Ví dụ, những suy nghĩ ùa về ngoài ý muốn trong rối loạn ám ảnh cưỡng bức liên quan đến mối đe dọa hiện tại và tương lai, như sự nhiễm bệnh. Tương tự như vậy, rối loạn lo âu lan tỏa liên quan đến sự mường tượng và lo lắng về các mối đe dọa trong tương lai.

Phản ứng không liên quan đến sự kiện gây sang chấn trong PTSD không trực tiếp hướng đến sự kiện gây sang chấn. Chúng bao gồm mất hứng thú với các hoạt động, cảm thấy tương lai ngắn ngủi, khó trải nghiệm cảm giác yêu thương người khác, phản ứng hoảng hốt quá mức, khó ngủ, khó tập trung, dễ cáu gắt. Những triệu chứng này đặt ra hai thách thức trong chẩn đoán phân biệt. Đầu tiên, người đánh giá phải xác định rằng các triệu chứng này xảy ra sau khi nhận thức được sang chấn thay vì trước khi tiếp xúc với sang chấn. Nhiều người có vấn đề về giấc ngủ, sẽ dễ cáu gắt, cũng như những triệu chứng khác và không thể tự cho rằng sự hiện diện của những vấn đề này đồng nghĩa với PTSD. Thật vậy, một người trải qua sang chấn biểu hiện dễ cáu gắt, khó tập trung và mất ngủ không được coi là có “triệu chứng PTSD”, trừ khi những khó khăn này có sau sang chấn hoặc trầm trọng hơn do sang chấn và đi kèm với các triệu chứng liên quan sang chấn. Tự gán ghép mất ngủ là “một triệu chứng PTSD” ở nạn nhân gặp sang chấn không khác gì gọi ho là “triệu chứng của viêm phổi do vi trùng” mà không được xác định bằng mẫu bệnh phẩm nuôi cấy.

Một thách thức khác nảy sinh khi người đánh giá phải xác định liệu các triệu chứng nổi bật trong PTSD có phải là hậu quả trực tiếp của ký ức về sang chấn hay chúng là biểu hiện của một rối loạn khác. Ví dụ, rối loạn giấc ngủ, dễ cáu gắt, nhìn thấy tương lai ảm đạm, mất cảm giác yêu thương và mất hứng thú với các hoạt động là những triệu chứng phổ biến của MDD – một bệnh lý đồng mắc thường hay gặp ở PTSD. Tương tự như vậy, các triệu chứng khác, như tăng cảnh giác và hoảng hốt, cũng có thể xảy ra trong các rối loạn lo âu khác. Do đó, về nguyên tắc, PTSD cần sự hiện diện đầy đủ hơn của các triệu chứng điển hình và liên hệ rõ ràng với việc trải qua sang chấn về cả nội dung lẫn thời gian.

PTSD hiếm khi tự xảy ra và sự hiện diện của rối loạn tâm thần khác trong DSM-5 không loại trừ PTSD. Chẳng hạn, các nghiên cứu về cựu chiến binh Việt Nam phát hiện ra rằng 84% bệnh nhân ngoại trú cũng như bệnh nhân nội trú mắc PTSD thỏa tiêu chuẩn đối với các bệnh lý đồng mắc, thường là nghiện rượu và nhân cách chống đối xã hội. Trong một nghiên cứu khác về các cựu chiến binh tìm kiếm sự giúp đỡ, các nhà nghiên cứu đã chẩn đoán tình trạng hiện tại có MDD, rối loạn hoảng sợ, rối loạn lưỡng cực và ám ảnh sợ xã hội thường gặp hơn ở người mắc PTSD so với người không có PTSD. Bệnh đồng mắc cũng vô cùng phổ biến trong các mẫu nghiên cứu dịch tễ học. Trong NVVRS, 98.8% nam giới trong đời từng được chẩn đoán PTSD cũng thỏa tiêu chuẩn ít nhất một rối loạn tâm thần khác, trong khi con số này ở người không mắc PTSD chỉ là 40.6%. Các rối loạn đồng mắc phổ biến nhất là lạm dụng rượu, trầm cảm và rối loạn lo âu lan tỏa. Bệnh đồng mắc cũng phổ biến trong các nghiên cứu dịch tễ về người bình thường (không phải quân nhân hay cựu binh) mắc PTSD. Trong một nghiên cứu được thực hiện ở vùng Detroit, khoảng 80% người mắc PTSD đã từng có ít nhất một rối loạn khác tại một vài thời điểm trong đời mình. Theo một khảo sát trên mẫu đại diện cho dân số Hoa Kỳ, tỷ lệ bệnh đồng mắc với PTSD trong cả cuộc đời là 88,3% ở nam giới và 79% ở phụ nữ. MDD và lệ thuộc rượu là những bệnh đồng mắc phổ biến. Thời điểm khởi phát được báo cáo trong các nghiên cứu hồi cứu cho thấy các rối loạn lo âu khác thường có trước PTSD, trong khi rối loạn sử dụng rượu và rối loạn khí sắc thường biểu hiện sau PTSD.

Trong trường hợp có bệnh đồng mắc, bác sĩ lâm sàng gặp khó khăn khi phải xác định rối loạn nguyên phát, hoặc, nói đúng hơn, rối loạn hoặc nhóm triệu chứng đòi hỏi phải chú ý sớm nhất. Các nghiên cứu về PTSD cho thấy rằng việc điều trị lạm dụng chất “thứ phát” là rất quan trọng để giải quyết được PTSD, lý tưởng là trước khi bắt đầu điều trị PTSD. Khi không thể, điều trị đồng thời PTSD và lạm dụng chất là khả thi; do đó, nhấn mạnh đến điều trị giảm nhẹ tác hại khi không đạt được việc ngưng sử dụng chất. Tương tự như vậy, bệnh nhân PTSD có trầm cảm nổi bật, ý tưởng tự sát, mất kiểm soát xung động nghiêm trọng hoặc các triệu chứng hoang tưởng trước hết cần được bảo vệ khỏi các hậu quả tức thời của những nhóm triệu chứng này.

DIỄN TIẾN VÀ TIÊN LƯỢNG

Ngay sau khi trải qua một sự kiện gây sang chấn, nhiều người sẽ cảm thấy sốc, gặp ác mộng, những suy nghĩ về sang chấn ùa về ngoài ý muốn, vân vân. Thật vậy, sẽ rất bất ngờ nếu cá nhân gặp phải sang chấn nghiêm trọng mà không có bất kì phản ứng cảm xúc nào đối với những sự kiện kinh hoàng. Theo đó, chẩn đoán PTSD yêu cầu các triệu chứng tồn tại ít nhất 1 tháng sau sang chấn.

Đối với hầu hết những người trải qua sang chấn, các triệu chứng sẽ giảm dần. Ví dụ, trong một nghiên cứu về các nạn nhân bị cưỡng bức tìm kiếm sự giúp đỡ, các nhà nghiên cứu thấy rằng 95% thỏa các tiêu chuẩn triệu chứng PTSD trong vòng 2 tuần sau khi bị cưỡng bức. Tuy nhiên, tỷ lệ nạn nhân vẫn thỏa các tiêu chuẩn triệu chứng tại thởi điểm 1, 3 và 6 tháng sau khi bị cưỡng bức giảm xuống còn 63.3, 45.9 và 41,7%. Trong số các nạn nhân bị bạo hành khác bạo hành tình dục, có 64.7% thỏa tiêu chuẩn triệu chứng PTSD 1 tuần sau sang chấn, trong khi tỷ lệ vẫn còn thỏa các tiêu chuẩn ở 1, 3, 6 và 9 tháng sau khi bị bạo hành giảm xuống lần lượt là 36.7, 14.6, 11.5 và 0%.

Dữ liệu dịch tễ học từ Nghiên cứu Quốc gia về Bệnh đồng mắc (NCS) chỉ ra rằng thời gian trung bình hồi phục PTSD là 36 tháng đối với những người tìm kiếm trợ giúp cho bất kỳ vấn đề sức khỏe tâm thần nào (không nhất thiết là PTSD) và khoảng 64 tháng đối với những người không bao giờ tìm kiếm trợ giúp về vấn đề sức khỏe tâm thần. Khoảng một phần ba những người thỏa tiêu chuẩn PTSD diễn tiến thành mạn tính.

Một bài bình duyệt gần đây về các nghiên cứu liên quan đến PTSD khởi phát muộn cho thấy rằng khởi phát triệu chứng hầu như không bao giờ bị trì hoãn. Điều này mâu thuẫn rõ rệt với phát biểu ban đầu trong DSM-III rằng các triệu chứng thường chỉ xuất hiện nhiều tháng hoặc nhiều năm sau sang chấn. Trong một số trường hợp hiếm gặp, một người có thể ngay lập tức biểu hiện triệu chứng nhưng không đáp ứng đủ các tiêu chuẩn cho PTSD. Một vài tháng sau đó, các triệu chứng trở nên nặng hơn làm người bệnh đủ tiêu chuẩn chẩn đoán. Thoạt nhìn, điều này dường như tạo thành hội chứng PTSD khởi phát muộn, nhưng không phải người bệnh hoàn toàn không có triệu chứng trong suốt thời gian sau sang chấn và trước khi thỏa đầy đủ các tiêu chuẩn. Ví dụ, trong một nghiên cứu về các cựu chiến binh chiến đấu ở Israel, hầu hết các trường hợp PTSD khởi phát muộn rõ ràng đều liên quan đến sự nặng thêm các triệu chứng mạn tính, dưới-hội chứng hoặc chậm trễ tìm kiếm trợ giúp ở những người mắc PTSD mạn. Ví dụ, một số cựu chiến binh cuối cùng đã thỏa đầy đủ các tiêu chuẩn đối với PTSD sau khi nhận được thông báo rằng họ sắp phải nhập ngũ trở lại.